胃脘部：心下“硬”之小承气汤
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1 相关条文
辨阳明病脉证并治
251 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便者六七日，小便少者，虽不受食，但初头必硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。
刘渡舟讲伤寒论（节选）：
“脉弱”是“不紧”的对词，这样的条文很多，比如“脉微弱者，此人阳也，不可发汗”。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。
“无太阳柴胡证”，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。把太阳、少阳除外了。
“烦躁”，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和。
“至四五日”，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：“以小承气汤少少与，微和之”，有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀还给吃小承气汤，这是不可能的事情。
“虽能食”，还没到燥屎的程度，不能用大承气汤；
“以小承气汤少少与，微和之”，只能用小承气汤，小承气汤也只能一点点尝试。
“令小安，至六日与承气汤一升”，到了六日，小承气汤的量逐渐增加了。
“若不大便者六七日，小便少者，虽不受食，但初头必硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”，假如小便少者，胃中水谷不别，不会燥结，如果有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便多。不可攻，“攻之必溏”！
“须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤”，六七日之后，小便也多，才能断定“屎定硬”，然后“乃可攻之。宜大承气汤”，小承气汤不行了，需要用大承气汤。
补：251条文变化流程图：
小承气汤方：
大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙甘草）
三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。
小承气其他相关条文：
辨阳明病脉证并治：
208、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必塘，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服语止者，更莫复服。
214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
250、太阳病，若吐，若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
辨厥阴病脉证并治
374、下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
《千金翼》小承气汤 治大便不通，哕数谵语。
2 药物简单说明（参考五版《中药学》）：
2.1 大黄（别名：将军，川军，锦文）：
性味归经：苦、寒，归脾、胃、大肠、肝、心经。
功效：泻下攻积，清热泻火，解毒，活血祛瘀。
郝万山：煎煮10分钟以内，泻下力较强，久煎三十分钟以上，则泻下力减弱，甚至导致便秘。
胡希恕：大黄，通行十二经，推陈致新，就像推土机，和什么药结合就发挥什么作用，与去饮、去实、祛瘀等药，都有结合使用。
王雪华：生大黄研粉，装入0.25克的胶囊，可降血脂，比西药脂必妥好，但是大黄长期服用，导致便秘。（补：苦寒药，普通人切勿轻易尝试）。
2.2 厚朴
性味归经：味苦、辛，性温。归脾、胃、肺、大肠经。
功效：燥湿消痰，下气除满。
2.3 枳实（酸橙、香橼、枸橘等的未成熟果实，生用或麸炒）：
性味归经：苦、辛、微寒。归脾、胃、大肠经。
功效：破气消积，化痰除痞。
3 医案：胃热便结
刑锡波医案：
尹某，男，25岁，工人。
下腹部胀痛两个月，近1周加剧，恶心，呕吐，发热。患者经常高温作业，汗出过多，大便干燥，常每四五日1行，下腹满，胀闷，食欲减少，烦躁不得卧。脉沉滑有力，舌质红，苔薄黄。X线钡剂灌肠检查：可见充盈钡剂的袋状突出，诊断为结肠憩室炎。
辨证：胃热炽盛，燥屎初结。
治法：泻热通便，破滞除满。
处方：生大黄15克，枳实12克，厚朴10克。
连服2剂，泻燥屎甚多，继又泻稀便4次，热退神安，但腹胀如故，嗳气不食，脉缓而濡，腹部喜按，叩之呈鼓音。
此为脾虚作胀，积食停滞
拟健脾以除虚胀
治当攻补兼施。
处方：枳术丸加减治之
炒白术24克，生山药15克，枳实12克，茯苓12克，厚朴10克，青皮10克，紫豆蔻10克，大腹皮10克，莱菔子10克，二丑面6克，木香6克。
服药10剂，腹胀减轻，饮食恢复，痞闷已消，诸症均消。嘱患者注意调养，1年来大便一直正常，腹胀未再复发。
按：
本例为典型的阳明病之小承气汤证。方中以大黄攻积污热，厚朴行气宽中，枳实破结除满。本方泻下作用较慢，适用于阳明腑实而以气滞胀满为甚，燥热次之的证候。
本方与调胃承气汤相比，调胃承气汤以治胃肠燥实为主，痞满不甚，故不用枳实、厚朴以行气破滞，只用硝、黄、甘草泻热软坚。本方以治痞满为主，爆燥不甚，故不用芒硝软坚润燥，只用枳实、厚朴破结除满。
<刑锡波医案集>
往期回顾：
| 胃脘部相关汇总 |
| 1 胃脘部相关条文、方剂、医案之开篇 |
| 2 心下“濡”之大黄黄连泻心汤 火热之气痞塞，无有形积滞壅塞。 |
| 3 心下“濡”之栀子豉汤 去热，解烦，开郁 |
| 4 心下“满”之桂枝去桂加茯苓白术汤 水郁发热，内部气机不畅，导致热不解，水去热自解，“小便不利”为辨证点，“小便利则愈” |
| 5 心下“满”之小柴胡汤 “心下满，口不欲食”，“口不欲食”相当于“默默不欲饮食” |
| 6 心下“满”之大陷胸汤 水热互结，从心下至少腹，满、硬、痛。 |
| 7 心下“满”之半夏泻心汤 呕而心下痞硬，腹鸣，必有这些症候，或者下利。胃中有停饮，里头有振水声，肚子里呱啦呱啦叫，腹中雷鸣，大便溏泻，胃肠功能紊乱。 |
| 8 心下“满”之瓜蒂散 欲吐而不能吐，顺势而为才能用吐法，不能久用。 |
| 9 心下“满”之大柴胡汤 柴胡证开始从上面往下，胸胁满，心下急，郁郁微烦，“按之心下满痛” |
| 10 心下“满”之茯苓桂枝白术甘草汤 “心下逆满，气上冲胸”，桂枝、甘草降冲气，茯苓、白术利水。 |
| 11 心下“有水气”之小青龙汤 心下有水气，导致表不解，去水解表同时进行。如无表证，参看苓甘五味剂群。 |
| 12 心下有“支饮”之泽泻汤 “苦冒眩”是关键，否则效果不佳。 |
| 13 心下“支饮”之小半夏汤等
半夏、姜，祛饮，有多种组合：小半夏汤，生姜半夏汤，小半夏加茯苓汤，半夏干姜散，干姜人参半夏丸，大半夏汤。 |
| 14 心胸“停痰宿水”之茯苓饮 心胸间有停痰宿水，健胃，行气，去饮 |
| 15 胃脘部“呕，渴”之猪苓散、茯苓泽泻汤 解渴的同时，去水、去饮 |
| 16 胃脘部心下“饮，痞坚”之枳术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤 “心下坚，大如盘”，行气化饮 |
| 17 胃脘部“心下按之则痛”小陷胸汤 正在心下，按之则痛，痰结 |
| 18 心下“悸”之桂枝甘草汤、炙甘草汤 桂枝甘草汤“心下悸，欲得按”；炙甘草汤“心动悸” |
| 19 胃脘部：心下“悸”之真武汤 温阳祛水，祛水以通阳，通阳不在温，而在利小便 |
| 20 胃脘部心下“悸”之小建中汤 心中悸而烦，中虚，血少，血不足以养心，所以心中悸；表不解，才烦 |
| 21 胃脘部心下“悸”之茯苓甘草汤 “厥而心下悸，宜先治水”，茯苓甘草汤 |
| 22 胃脘部：心下“续坚满”甘遂半夏汤 心下续坚满 |
| 23 胃脘部：心下“温温欲吐”之调胃承气汤 |
| 24 胃脘部：心下“支结”之柴胡桂枝汤 |
| 25 胃脘部：心下“痞满痛”之十枣汤 |
| 26 胃脘部：心下“痞”之附子泻心汤 |
| 27 胃脘部：心下“痞”之五苓散 |
| 28 胃脘部：心下“痞”之生姜泻心汤 |
| 29 胃脘部：心下“痞”之甘草泻心汤 |
| 30 胃脘部：心下“痞”之旋复代赭汤 |
| 31 胃脘部：心下“痞”之桂枝人参汤 |
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