胃脘部：心下“痞满痛”之十枣汤
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1 相关条文
辨太阳病脉证并治（下）
152 太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。
胡希恕讲伤寒论：
“太阳中风，下利呕逆”说的是葛根汤、葛根加半夏汤，“太阳与阳明合病，必自下利（笔者补：倒装句：“自下利必”），葛根汤主之”，“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。这个病应该是这样“头痛、发热、恶寒，同时有下利或呕逆”，同时还有“心下痞硬满，引胁下痛”，在金匮里指悬饮，悬在一侧似的，严重的胸膜炎等。
他是两种病，一种葛根加半夏汤证（头痛、发热恶寒，脉浮又呕吐，又下利），一种十枣汤证（心下痞硬引胁下满），悬饮须攻，但是又有葛根加半夏汤证，这应该先解表，所以仲景说“表解者，乃可攻之”。
“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之”，吃了葛根加半夏汤之后，“其人漐漐汗出，发作有时，头痛”，十枣汤也有头痛，而只剩下“心下痞硬满，引胁下痛”，表解了，这时候才可以用十枣汤攻之，“汗出不恶寒者，此表解里未和也”这是表解了，只剩里证，用十枣汤。
金匮：12 痰饮咳嗽
22 病悬饮者，十枣汤主之。
32 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。
33 夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
十枣汤方：
芫花（熬），甘遂，大戟
三味等分，各别捣筛，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱匕，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
胡希恕：
这个方非常峻猛，大枣多用，可用到一斤，先煮大枣，煮到稀烂，去掉大枣泥，掺入药末，頻服，一旦开始下利，停服。“若下少，病不除者，明日更服”，第二天再服，不可连续服用，一定要注意顾护胃气。
郝万山讲伤寒论：
郝万山教授曾与任应秋老先生探讨过十枣汤君药的问题，任老嘱其仔细阅读《史记：准阴侯列传》中的一段话:“信曰:“陛下不能将兵，而善将将，此乃信之所以为陛下禽也’…..读到这里郝老师恍然大悟：十枣汤中的荒花、甘遂、大戟不正如善于带兵打仗的韩信、樊哈张良诸将吗？而十枣汤的大枣不正如善于将将，运筹帷幄的刘邦之帅吗?由此看来驾驭三员猛药的药物当是大枣，因此以“十枣”命名。
2 药物简单说明（参考五版《中药学》）：
2.1 芫花（花蕾）
别名：老鼠花，头痛花，药鱼草
性味归经：辛、苦、温，有毒。归肺、肾、大肠经。
功效：泻水逐饮，祛痰止咳，外用杀虫疗疮。
注意：虚弱者及孕妇忌用。反甘草。
2.2 甘遂（根茎）
性味归经：苦、甘、寒；有毒。归肺、肾、大肠经。
功效：泻水逐饮，消肿散结。
注意：虚弱者及孕妇忌服。反甘草。
2.3 大戟（京大戟，红大戟）
性味归经：苦、辛、寒；有毒；归肺、肾、大肠经。
功效：泻水逐饮，消肿散结。
注意：虚弱者及孕妇忌服。反甘草。
2.4 大枣（红枣）：
性味归经：甘、温。归脾、胃经。
功效：补中益气，养血安神，缓和药性。
3 医案：悬饮(渗出性胸膜炎)
张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热 6 天入院，入院前 3 天上述症状加剧。
体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液 50 毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)，蛋白 5.5 克%，白细胞 255，淋巴88%，中性12%，未找到结核菌，血沉 40 毫米/小时。
根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：
大戟、莞花、甘遂各 0.9 克。研成极细粉末，肥大红枣 10个破后煎汁，在上午 10 时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水 5 次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。
继服原方 4剂，体征消失，血沉5 毫米/小时，X线胸透:积液完全吸收，住院26 天病愈出院。
[解放军医学杂志 1965，(2):150]
按语：
渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
[陈明 主编 <伤寒名医验案精选>]
往期回顾：
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| 7 心下“满”之半夏泻心汤 呕而心下痞硬，腹鸣，必有这些症候，或者下利。胃中有停饮，里头有振水声，肚子里呱啦呱啦叫，腹中雷鸣，大便溏泻，胃肠功能紊乱。 |
| 8 心下“满”之瓜蒂散 欲吐而不能吐，顺势而为才能用吐法，不能久用。 |
| 9 心下“满”之大柴胡汤 柴胡证开始从上面往下，胸胁满，心下急，郁郁微烦，“按之心下满痛” |
| 10 心下“满”之茯苓桂枝白术甘草汤 “心下逆满，气上冲胸”，桂枝、甘草降冲气，茯苓、白术利水。 |
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