胃脘部心下“饮，痞坚”之枳术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤
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| 胃脘部相关汇总 |
| 1 胃脘部相关条文、方剂、医案之开篇 |
| 2 心下“濡”之大黄黄连泻心汤 火热之气痞塞，无有形积滞壅塞。 |
| 3 心下“濡”之栀子豉汤 去热，解烦，开郁 |
| 4 心下“满”之桂枝去桂加茯苓白术汤 水郁发热，内部气机不畅，导致热不解，水去热自解，“小便不利”为辨证点，“小便利则愈” |
| 5 心下“满”之小柴胡汤 “心下满，口不欲食”，“口不欲食”相当于“默默不欲饮食” |
| 6 心下“满”之大陷胸汤 水热互结，从心下至少腹，满、硬、痛。 |
| 7 心下“满”之半夏泻心汤 呕而心下痞硬，腹鸣，必有这些症候，或者下利。胃中有停饮，里头有振水声，肚子里呱啦呱啦叫，腹中雷鸣，大便溏泻，胃肠功能紊乱。 |
| 8 心下“满”之瓜蒂散 欲吐而不能吐，顺势而为才能用吐法，不能久用。 |
| 9 心下“满”之大柴胡汤 柴胡证开始从上面往下，胸胁满，心下急，郁郁微烦，“按之心下满痛” |
| 10 心下“满”之茯苓桂枝白术甘草汤 “心下逆满，气上冲胸”，桂枝、甘草降冲气，茯苓、白术利水。 |
| 11 心下“有水气”之小青龙汤 心下有水气，导致表不解，去水解表同时进行。如无表证，参看苓甘五味剂群。 |
| 12 心下有“支饮”之泽泻汤 “苦冒眩”是关键，否则效果不佳。 |
| 13 心下“支饮”之小半夏汤等 半夏、姜，祛饮，有多种组合：小半夏汤，生姜半夏汤，小半夏加茯苓汤，半夏干姜散，干姜人参半夏丸，大半夏汤。 |
| 14 心胸“停痰宿水”之茯苓饮 心胸间有停痰宿水，健胃，行气，去饮 |
| 15 胃脘部“呕，渴”之猪苓散、茯苓泽泻汤 解渴的同时，去水、去饮 |
1 相关条文
金匮：14 水气病
30 师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。
趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；
手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；
阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼；
阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁；
阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；
实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。
31 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去桂加麻黄细辛附子汤主之。
桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方：
桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄，细辛各二两，附子一枚（炮）
七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。
32 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
枳术汤方：
枳实七枚，白术二两
二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。
胡希恕讲金匮：
第30条和第31条应该连起来，去掉“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”，改为“实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。桂枝去桂加麻黄细辛附子汤主之。”。
“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足”，有寒而血不足。
“趺阳脉微而迟”，胃气虚，寒，胃气不足，血不足。
“荣卫不利，腹满胁鸣相逐”，荣卫不利于外，手足逆冷，寒与水相博于里，腹满胁鸣相逐而气转膀胱。
“气转膀胱”，就是它不下输膀胱，气在小腹与上腹这个地方时上时下，主要是因为“荣卫俱劳”，荣卫虚竭，虚劳的劳。
“阳气不通，即身冷”，阳气指胃气，胃气不行则身冷；
“阴气不通，即骨疼”，血凝滞不通。
“阴阳相得，其气乃行”，麻黄细辛附子汤通阳，桂枝去芍药汤通阴，合起来用。
第32条，“心下坚大如盘”，就是胃停水，枳实行气，同时也能攻坚破结，白术温胃去饮。
唐容川金匮要略补正：
…此合上二节（笔者补：第30条和第31条），当为一章，皆论气分也。缘上历言血分，能成水病、此因补论气分，尤为水之所由成也。上文名曰气分一节，文词奥衍，未能悉解。然大气一转，其气乃散，此两句是一节之主，其意盖谓宗气，乃太阳膀胱所化之气，上达至胸，借脾肺之转枢而气乃散达。次节承明曰设气分，结不达而心下坚，大如盘，边如旋盘，则为大气不转之症，主用桂甘姜枣麻辛附子汤（补：即为桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤），以转其大气，大气一转，则水病不作矣。本节又承申之曰，心下坚，大如盘，边如旋盘，本是气不散，然气积则为水气积，不散水饮所由起也。作字即起字之义，兼治水饮用枳术汤。此共三节推到水饮所作，以见水病多起于气分，较上文起于血分者尤多。此仲景缴补正意，遥对血分，错综文字，贵人会心。…
补：
“…心下坚、大如盘…”，在人体之前，可对比参看：
辨少阴病脉证并治
304 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
附子汤方：附子、茯苓、人参、白术、芍药
金匮：12 痰饮咳嗽
8 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
一前一后，可对比参看。
另外，吐槽一句，经常看到一些文章说用“枳实、白术”减肥，简直成了流量密码，还是不要乱用为好。
2 药物简单说明（来自五版《中药学》）：
2.1 桂枝：
性味归经：辛、甘、温。归心、肺、膀胱经。
功效：发汗解表，温经通阳。
郝万山：桂枝的药效主要在皮上，仲景写“去皮”指粗枝条的栓皮，桂枝去皮后叫桂枝木，没什么作用。
2.2 生姜
性味归经：辛，微温。归肺、脾经。
功效：发汗解表，温中止呕，温肺止咳。
2.3 甘草：
性味归经：甘，平。归心、肺、脾、胃经。
功效：补脾益气，润肺止咳，缓急止痛，缓和药性。清火解毒宜生用，补中缓急宜炙用。
补：最甜不过甘草，号称“国老”，调和诸药。
2.4 大枣（红枣）：
性味归经：甘、温。归脾、胃经。
功效：补中益气，养血安神，缓和药性。
2.5 麻黄
性味归经：辛、微苦，温。归肺、膀胱经。
功效：发汗，平喘，利水。
本品发汗力较强，表虚自汗及阴虚盗汗，喘咳由于肾不纳气者均应忌用。
2.5 细辛：
性味归经：辛，温。归肺、肾经。
功效：祛风，散寒止痛，温肺化饮，宣通鼻窍。
关于细辛不过钱，可参看郝万山讲伤寒论，不再引用。
2.6 附子：
性味归经：辛、热；有毒。归心、肾、脾经。
功效：回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。
2.7 枳实（酸橙、香橼、枸橘等的未成熟果实，生用或麸炒）：
性味归经：苦、辛、微寒。归脾、胃、大肠经。
功效：破气消积，化痰除痞。
2.8 白术（别名：于术）：
性味归经：苦，甘，温。归脾、胃经。
功效：补气健脾，燥湿利水，止汗安胎。
（有观点认为：古时，白术、苍术不区分，白术偏补，苍术偏行）
3 医案
3.1 臌胀
刘渡舟医案：丁某某，男，43 岁。胁痛三年，腹臌胀三个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。
证见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
诊为阳虚气滞，血瘀水停。
疏方：桂枝 10克，生麻黄6 克，生姜 10 克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10 克，丹参 30 克，白术 10 克，三棱6克
服药 30 剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
[《刘渡舟临证验案精选》1996:75]
按语：
清代陈修园先生潜心临证，对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟，云此证“略露出其臌胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便塘薄下利，脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验。
[陈明 主编 <金匮名医验案精选>]
3.2 心下坚满
李鲤医案：患者冯某某，女，50 岁。1973 年4月10日初诊。心下坚满如大盘已 4年。
视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。
处方：炒积实 12 克，白术 12 克。4剂。4月14日复诊:已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。
[《河南中医》1982、(1):43]
按语：
脾胃居中焦，为后天之本，其用以升降调和为顺，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方为正常。若水气痞结胃脘，则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行，且降中有升，白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。
[陈明 主编 <金匮名医验案精选>]
来源：为仲景继绝学
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