医案分享：大承气汤治疗阳明腹实证
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阳明腑实
许叔微医案：一武弁，李姓，在宣化做警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。
予诊视之曰：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。
病家曰：病者年逾七十，恐不可下。
予曰：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。
主病者曰：审可下，一听所治。
予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰：药曾尽否？主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。
次日予自镇归，病人索补剂。予曰：服大承气汤得瘥，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。
[《伤寒九十论·证六》]
按语:
老壮者，形气也；寒热者，病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此，是致速毙也。
[陈明 主编 <伤寒名医验案精选>]
笔者补充：
伤寒论相关原文：
辨阳明病脉证并治：
208 阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
212 伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
215 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
217 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
220 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足染染汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
238 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
241 下之后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(241)
242 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
252 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。(252)
253 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
254 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
255 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
256 阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也;负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
辨少阴病脉证并治：
320 少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
321 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
322 少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
金匮相关原文：
2 痉湿暍篇：
13 痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
10 腹满寒疝宿食篇：
13 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
21 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
22 脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
23 下利不欲饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
17 呕吐哕下利篇：
37 下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
38 下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。
39 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
40 下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
21 妇人产后病篇
3 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
7 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
大承气汤方：
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三各合
四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。
大黄酒洗，使之泻下作用变缓。
芒硝必须后下，煮过之后无效。
厚朴苦温行气；枳实行气。
郝万山：大黄，煮十分钟左右，下的作用最强，煮半小时以上，会导致大便不下，甚至有止泻作用。
王雪华：大黄粉少量用，装入0.25克胶囊，去脂作用强于西药脂必妥。
来源：为仲景继绝学
