河南郑州调查报告
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河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告
国务院灾害调查组
2022年1月
目 录
一、灾害情况及主要特点
二、灾害应对处置
（一）应对部署不紧不实
（二）应急响应严重滞后
（三）应对措施不精准不得力
（四）关键时刻统一指挥缺失
（五）缺少有效的组织动员
（六）迟报瞒报因灾死亡失踪人数
造成重大人员伤亡和社会关注的事件
（一）郑州地铁5号线亡人事件
（二）郑州京广快速路北隧道亡人事件
（三）郑州郭家咀水库漫坝事件
（四）荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害
三、相关地方党委政府及其部门单位责任问题
（一）地方党委政府
（二）相关部门
（三）有关企事业单位
四、主要教训
五、改进措施建议
2021年7月17日至23日，河南省遭遇历史罕见特大暴雨，发生严重洪涝灾害，特别是7月20日郑州市遭受重大人员伤亡和财产损失。全省因灾死亡失踪398人，其中郑州市380人，新乡市10人，平顶山市、驻马店市、洛阳市各2人，鹤壁市、漯河市各1人。郑州市因灾死亡失踪人数占全省的95.5%。
党中央、国务院对此高度重视。习近平总书记在防汛关键时刻作出重要指示，要求始终把保障人民群众生命财产安全放在第一位，抓细抓实各项防汛救灾措施，并派出解放军和武警部队迅速投入抢险救灾，为做好防汛救灾工作注入了强大动力、提供了坚强保障。李克强总理多次作出重要批示，主持国务院常务会议、专题会议部署，深入河南灾区考察，要求抓实防汛救灾措施，加快恢复重建，严肃认真开展灾害调查工作。王沪宁、赵乐际、韩正、丁薛祥、刘鹤、许其亮、孙春兰、杨晓渡、张又侠、陈希、胡春华、郭声琨、黄坤明、王勇、肖捷、赵克志等领导同志也分别作出批示提出明确要求。受党中央、国务院委派，国务委员、国家防总总指挥王勇到河南检查指导防汛救灾和受灾群众安置等工作。国家防总、国家减灾委立即启动应急响应，派出工作组指导开展防汛救灾工作。国家有关部委、解放军和武警部队、消防救援队伍、民兵、预备役部队、中央企业以及社会救援力量、志愿者和广大干部群众全力以赴投入抗洪抢险救灾。河南省委省政府和地方各级党委政府认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入开展防汛救灾工作，灾区群众得到妥善安置。目前，灾后重建工作正在全面开展。
这次灾害虽为极端天气引发，但集中暴露出许多问题和不足。为查明问题、总结经验、汲取教训，经党中央批准，国务院成立河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查组（以下简称“调查组”），由应急管理部牵头为组长单位，水利部、交通运输部、住房城乡建设部、自然资源部、公安部、中国气象局和河南省政府为副组长单位，发展改革委、工业和信息化部、卫生健康委、能源局等部门参加。调查组分设综合协调、监测预报、应急处置、交通运输、城市内涝、山洪地质灾害等专项工作组。同时设立专家组，由气象、水利、市政、交通、地质、应急、法律等领域的院士和权威专家组成，开展灾害评估，为调查工作提供专业支撑。中央纪委国家监委相关部门指导开展相关工作。
调查组认真贯彻落实中央领导同志重要指示批示精神，坚持依法依规、实事求是、科学严谨、全面客观的原则，依照突发事件应对法、防洪法、安全生产法、防汛条例等法律法规，通过现场勘查、调阅资料、走访座谈、受理信访举报、问询谈话、调查取证、分析计算、专家论证等方式，复盘灾害发生和应对过程，调查有关地方党委政府和相关部门单位履职情况及存在的问题，认定了灾害涉及有关事件性质，总结分析经验教训，提出了改进工作的措施建议。
调查认定，河南郑州“7·20”特大暴雨灾害是一场因极端暴雨导致严重城市内涝、河流洪水、山洪滑坡等多灾并发，造成重大人员伤亡和财产损失的特别重大自然灾害；郑州市委市政府及有关区县（市）、部门和单位风险意识不强，对这场特大灾害认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当，存在失职渎职行为。总体是“天灾”，具体有“人祸”，特别是发生了地铁、隧道等本不应该发生的伤亡事件。郑州市及有关区县（市）党委、政府主要负责人对此负有领导责任，其他有关负责人和相关部门、单位有关负责人负有领导责任或直接责任。
一、灾害情况及主要特点
7月17日至23日，河南省遭遇历史罕见特大暴雨。降雨过程17日至18日主要发生在豫北（焦作、新乡、鹤壁、安阳）；19日至20日暴雨中心南移至郑州，发生长历时特大暴雨；21日至22日暴雨中心再次北移，23日逐渐减弱结束。过程累计面雨量鹤壁最大589毫米、郑州次之534毫米、新乡第三512毫米；过程点雨量鹤壁科创中心气象站最 大1122.6毫米、郑州新密市白寨气象站次之993.1毫米；小时最强点雨量郑州最大，发生在20日16时至17时（郑州国家气象站201.9毫米），鹤壁、新乡晚一天左右，分别发生在21日14时至15时（120.5毫米）和20时至21时（114.7毫米）。特大暴雨引发河南省中北部地区严重汛情，12条主要河流发生超警戒水位以上洪水。全省启用8处蓄滞洪区，共产主义渠和卫河新乡、鹤壁段多处发生决口。新乡卫辉市城区受淹长达7天。灾害发生后，应急管理部及时组织专家组开展灾害损失综合评估和灾害范围评估，形成评估报告，并会同发展改革委、财政部、水利部上报国务院同意，作为指导河南省编制灾后恢复重建规划的重要依据。据核查评估，河南省共有150个县（市、区）1478.6万人受灾，直接经济损失1200.6亿元，其中郑州409亿元，占全省34.1%。
这次特大暴雨是在西太平洋副热带高压异常偏北、夏季风偏强等气候背景下，同期形成的2个台风汇聚输送海上水汽，与河南上空对流系统叠加，遇伏牛山、太行山地形抬升形成的一次极为罕见特大暴雨过程，对河南全省造成严重冲击。强降雨在郑州市自西向东移动加强，河流洪水汇集叠加，加之郑州地形西南高、东北低，属丘陵山区向平原过渡地带，造成外洪内涝并发，灾情极为严重。郑州市的雨情汛情灾情主要有以下特点：
一是暴雨过程长范围广总量大，短历时降雨极强。17日8时至23日8时，郑州市累计降雨400毫米以上面积达5590平方公里，600毫米以上面积达2068平方公里。其中，二七区、中原区、金水区累计雨量接近700毫米，巩义、荥阳、新密市超过600毫米，郑东新区、登封市接近500毫米。这轮降雨折合水量近40亿立方米，为郑州市有气象观测记录以来范围最广、强度最强的特大暴雨过程。最强降雨时段为19日下午至21日凌晨，20日郑州国家气象站出现最大日降雨量624.1毫米，接近郑州平均年降雨量（640.8毫米），为建站以来最大值（189.4毫米，1978年7月2日）的3.4倍。其中，20日午后强降雨从西部山丘区移动到中心城区，强度剧烈发展，15时至18时小时雨强猛增，16时至17时出现201.9毫米的极端小时雨强，突破我国大陆气象观测记录历史极值（198.5毫米，1975年8月5日河南林庄）。
二是主要河流洪水大幅超历史，堤防水库险情多发重发。郑州市贾鲁河、双洎河、颍河等3条主要河流均出现超保证水位大洪水，过程洪量均超过历史实测最大值。其中贾鲁河中牟水文站7月21日洪峰水位79.40米，超历史最高洪峰水位（1960年11月4日）1.71米；洪峰流量608立方米/秒，为历史最大洪峰流量（2019年8月2日）的2.5倍。全市124条大小河流共发生险情418处，143座水库中有常庄、郭家咀等84座出现不同程度险情，威胁下游郑州市区以及京广铁路干线、南水北调工程等重大基础设施安全。
三是城区降雨远超排涝能力，居民小区公共设施受淹严重。《郑州都市区排水（雨水）防涝综合规划（2015-2030年）》提出，2030年达到50年一遇的国家排涝标准（24小时降水量199毫米）。此次极端暴雨远超郑州市现有排涝能力和规划排涝标准，郑州市主城区目前有38个排涝 分区，只有1个达到了规划排涝标准，部分分区实际应对降雨能力不足5年一遇（24小时降水量127毫米），即使达到规划排涝标准也不能满足当天降雨排涝需要，20日郑州城区24小时面平均雨量是排涝分区规划设防标准的1.6倍至2.5倍。16时至18时京广快速路隧道附近小时降雨量127毫米，为隧道排水泵站设计标准的3倍。10条内河多处出现漫溢,下游与贾鲁河衔接段存在卡口，壅水顶托影响城区排涝；主城区20日午后普遍严重积水，路面最大水深近2.6米，导致全市超过一半（2067个）的小区地下空间和重要公共设施受淹，多个区域断电断水断网，道路交通断行。主城区因灾死亡失踪129人（占郑州市33.9%），水淹溺亡为主因，分散在居民小区、地下室、街道、地铁、桥涵、隧道等多处，时间基本集中在20日午后到傍晚。
四是山丘区洪水峰高流急涨势迅猛，造成大量人员伤亡。郑州西部山丘区巩义、荥阳、新密、登封4市山洪沟、中小河流发生特大洪水，涨势极为迅猛。因河流沟道淤堵萎缩，许多房屋桥梁道路等临河跨沟建设，导致阻水壅水加剧水位抬升，路桥阻水溃决洪峰叠加破坏力极大。荥阳市崔庙镇王宗店村山洪沟15分钟涨水2.4米，下游6公里处的崔庙村海沟寨水位涨幅11.2米。山丘区4市有44个乡镇、144个村因灾死亡失踪251人（占郑州市66.1%），其中直接因山洪、中小河流洪水冲淹死亡失踪156人，时间高度集中在20日13时到15时。
总的看，河南郑州“7·20”特大暴雨强度和范围突破历史记录，远超出城乡防洪排涝能力，全市城乡大面积受淹，城镇街道洼地积涝严重、河流水库洪水短时猛涨、山丘区溪流沟道大量壅水，形成特别重大自然灾害。
二、灾害应对处置
这场特大暴雨发生后，郑州市委市政府做了大量工作，及时组织处置常庄水库、郭家咀水库等重大险情，积极开展灾后救助和恢复重建，但灾害仍然造成了重大人员伤亡和财产损失。这有极端暴雨防御难度大的原因，有城市发展快、历史欠账多的原因，也集中暴露出郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位领导干部认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当等问题。主要有以下几个方面。
（一）应对部署不紧不实。在这轮强降雨到来之前，气象部门已经作出了预报，7月15日至16日，国务院领导同志专门到河南郑州等地检查指导防汛工作，对防范强降雨、防控重大风险、全力确保安全度汛提出明确要求。河南省委省政府于7月13日、7月16日专门作出部署。在党中央、国务院高度重视和省委省政府提出明确要求的情况下，郑州市委市政府对此轮强降雨过程重视不够，主要负责人仍主观上认为北方的雨不会太大，思想麻痹、警惕性不高、责任心不强，防范部署不坚决不到位、缺乏针对性。7月13日、16日全省防汛工作视频会后郑州市也接着召开会议，但部署一般化，没有采取具体的、有力有效的落实措施；在17日、18日双休日灾害应对准备的最关键最要紧的两天，市委市政府主要负责人对防汛工作没有组织分析研判、动员部署、督促检查等行动，除一名副市长调研道路综合改造及积水点整改情况外，其他市领导均没有检查防汛工作；直到19日下午市委主要负责人、20日上午市政府主要负责人才自13日以来第一次检查防汛工作。有关区县（市）党委政府和部门基本上也是这种情况，防汛准备的“关键期”变为了“空白期”。没有压紧压实防汛责任，郑州市5月15日就进入防汛期，市防指7月14日才印发《2021年市委市政府领导防汛抗旱责任分工及工作职责的通知》，其中明确市委市政府领导同志包保各区县（市），并要求各区县（市）也要明确包保责任，到7月20日灾害发生，两级包保责任基本没有落实。
（二）应急响应严重滞后。《郑州市防汛应急预案》明确了启动Ⅰ级响应的7个条件，其中之一为“常庄水库发生重大险情”，常庄水库20日10:30开始出现“管涌”险情，郑州市未按规定启动Ⅰ级应急响应。郑州市以气象灾害预报信息为先导的防汛应急响应机制尚未有效建立，应急行动与预报信息发布明显脱节，直到20日16:01气象部门发布第5次红色预警，郑州市才于16:30启动I级应急响应，但也没有按预案要求宣布进入紧急防汛期。实际上此时灾难已经发生，山丘区4个市死亡失踪的251人（荥阳96人、巩义84人、新密58人、登封13人）中，90%以上死亡失踪时间集中在Ⅰ级应急响应启动前的13时至15时。
相比之下，登封市是郑州市所有区县（市）中启动应急响应最早的，也是山丘区4个市中因灾死亡失踪人数最少的。19日20:00登封市启动Ⅳ级应急响应，23:30根据调度研判情况决定直接提升至Ⅰ级应急响应，比郑州市早了17个小时，赢得了灾害应对处置的主动权。荥阳市启动应急响应最晚（21日4:00启动Ⅰ级应急响应），因灾死亡失踪人数最多。
（三）应对措施不精准不得力。7月13日郑州市委主要负责人在全市防汛工作视频会上提出防汛“五不”目标（重要水利工程不出事、因地质灾害小流域洪水人员伤亡不发生、重要交通不中断、居民家里不进水、局部地区不出现长时间积水），这是防汛工作常态化条件下的要求。19日郑州市有12个区县（市）153个站点降雨已经超过50毫米、18个站点已经超过150毫米，对这一严峻情况，市委市政府没有引起高度警觉，没有认识到问题的严重性，当日下午市委主要负责人在基层检查、晚上市政府负责人召开防汛视频紧急调度会，继续强调“五不”目标，仍以常态化目标要求应对重大雨情、汛情，没有精准施策，措施空泛。
20日早上6时气象部门发布了第2次暴雨红色预警，在这个关键时刻，市委市政府主要负责人仍没有足够重视，行动不果断、措施不得力。8时许，市政府主要负责人虽然签发市防指紧急通知，但没有按红色预警果断采取停止集会、停课、停业措施，只提出“全市在建工程一律暂停室外作业、教育部门暂停校外培训机构”，仅建议“全市不涉及城市运行的机关、企（事）业单位今日采取弹性上班方式或错峰上下班”，且媒体网站发布上述建议要求时，人们早已正常上学上班了，错失了有效避免大量人员伤亡的时机。
（四）关键时刻统一指挥缺失。在这场重大灾害应对过程中，郑州市委市政府缺乏全局统筹，对市领导在前后方、点和面上的指挥没有具体的统一安排，关键时刻无市领导在指挥中心坐镇指挥、掌控全局。7月20日10:30，常庄水库出现重大险情后，市委市政府主要负责人和3位副市级领导都赶赴现场，当日市领导多在点上奔波，有的撞在一起、有的困在路上。市委市政府主要负责人因灾导致通信不畅、信息不灵，不了解全市整体受灾情况，对地铁5号线、京广快速路隧道、山丘区山洪灾害等重大险情灾情均未及时掌握，失去了领导应对这场全域性灾害的主动权。
郑州市所属区县（市）党委政府领导也普遍缺乏应急指挥意识和经验。虽然7月16日郑州市防指印发防汛工作通知，要求“当收到气象部门发布的红色预警信号后，指挥长要亲自坐镇指挥”，但19日晚红色预警发布后，各区县（市）指挥长除登封市外均未坐镇指挥。
（五）缺少有效的组织动员。河南省委7月13日就宣布进入“战时状态”，直到20日8:30郑州市在召开防汛紧急调度视频会时才提出全面动员各方面力量全力做好防大汛、抢大险、救大灾工作，整个过程未实际开展全社会组织动员，没有提前有效组织广播、电视、报纸、新媒体等广泛宣传防汛安全避险知识。19日21:59至20日16:01的5次暴雨红色预警，电视台只是常规化在天气预报中播报，通过郑州三大电信运营商全网推送的也只有19日一次；城管、水利部门预警信息只发送给区县（市）防指或相关部门单位，未按预案规定向社会发布。20日8时许市防指发出紧急明电通知建议市民尽量减少外出，郑州市宣传部门18:58才在微信工作群中部署“所属新媒体不间断滚动播放本地气象预报预警、雨情等信息”，此时全市已经严重受灾。
由于组织动员不力，20日当天许多群众正常出行，机关企事业单位常态运转，人员密集场所、城市隧道、地铁、城市地下空间以及山丘区临河临坡村居等，没有提前采取有效的避险防范措施。全市因灾死亡失踪的380人，大多数是分散性的，遇难时多处于正常活动状态。其中山丘区4个市最为明显，因灾死亡失踪的251人中，在居住地或固定经营场所120人、占47.8%，在外生产或行路途中87人、占34.7%，二者占山丘区4个市死亡失踪总人数的82.5%。同时，还有24人在转移或救援过程中遇难，有20人在转移后又返回导致遇难，二者占17.5%，说明转移和救援组织不力、管理不到位。
（六）迟报瞒报因灾死亡失踪人数。截至9月30日，郑州市因灾死亡失踪380人，其中在不同阶段瞒报139人：郑州市本级瞒报75人、县级瞒报49人、乡镇（街道）瞒报15人。一是未按规定统计上报。按照突发事件应对法和自然灾害救助条例、防汛条例等有关规定，灾情稳定前应当每日逐级上报自然灾害造成的人员伤亡等情况，有关单位和个人不得虚报、瞒报、伪造、篡改。7月25日至28日，郑州市连续4天未通过报灾系统上报因灾死亡失踪人数，截至7月29日仅上报97人。直到中央领导同志多次要求，省委办公厅、省政府办公厅7月29日、8月1日两次发出紧急通知后才统计上报，7月30日上报322人、8月1日上报339人。二是刻意阻碍上报因灾死亡失踪人员信息。郑州市对因灾死亡失踪人数统计上报态度消极，不仅没有主动部署排查、要求及时上报，反而违规要求先核实人员身份等情况再上报，以多种借口阻碍信息报送工作。三是对已经掌握的信息隐瞒不报。7月25日至29日郑州市县两级共瞒报116人；8月18日至19日中央领导同志考察河南期间，郑州市已掌握新增因灾死亡12人，但仍不如实报告；8月20日调查组进驻后，因灾死亡失踪人数比8月2日公布数增加41人，其中23人属于瞒报。
调查组还对造成重大人员伤亡和社会关注的事件进行了深入调查，复盘了发生过程，查明了主要原因和问题，认定了事件性质。
（一）郑州地铁5号线亡人事件。
7月20日，地铁5号线04502次列车行驶至海滩寺站至沙口路站上行区间时遭遇涝水灌入、失电迫停，经疏散救援，953人安全撤出、14人死亡。调查认定，这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道，郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误，违规变更五龙口停车场设计、对挡水围墙建设质量把关不严，造成重大人员伤亡的责任事件。查明的主要问题：
1.应对处置不力。未及时采取预警响应行动，7月19日至20日，气象部门多次发布暴雨红色预警后，郑州地铁集团有限公司未按有关预案要求加强检查巡视，对运营线路淹水倒灌隐患排查不到位；在20日15:09五龙口停车场多处临时围挡倒塌、16:00地铁5号线多处进水的情况下，郑州地铁集团有限公司没有引起高度重视，没有领导在线网控制中心（OCC）和现场一线统一指挥、开展有效的应急处置，直到18:04才发布线网停运指令，此时列车已失电迫停。郑州地铁集团有限公司应对处置管理混乱，未执行重大险情报告制度，事发整个过程都没有启动应急响应，18:37乘客疏散被迫中断，但直到19:48地铁运营分公司才向郑州地铁集团有限公司值班处报告，400多名乘客已被困车厢1个多小时，严重延误了救援时机。
2.行车指挥调度失误。20日17时左右涝水冲倒停车场出入场线洞口上方挡水围墙、急速涌入地铁隧道后，因道岔发生故障报警，列车在海滩寺站被扣停车，在没有查清原因、不了解险情的情况下于17:46又放行。17:47水淹过轨面后，司机按照规定①制动停车，但OCC主任调度员在未研判掌握列车现场险情的情况下，指令列车退行，约30米后列车失电迫停，导致列车所在位置标高比退行前所在位置标高低约75厘米，增加了车内水深，加重了车内被困乘客险情。
3.违规设计和建设施工。一是擅自变更设计。郑州地铁集团有限公司为了物业开发将五龙口停车场运用库东移30米、地面布置调整为下沉1.973米布置，使停车场处于较深的低洼地带，导致自然排水条件变差，不符合《地铁设计规范》相关规定，属于重大设计变更，但未按规定上报审批。二是停车场挡水围墙质量不合格。停车场围墙按当时地面地形“百年一遇内涝水深0.24米”设计，经调查组专家验算“百年一遇”应为0.5米。建设单位未经充分论证，用施工临时围挡替代停车场西段新建围墙，长度占四成多，几乎没有挡水功能；施工期间，又违反工程基本建设程序，对工程建设质量把关不严，围墙未按图做基础。三是五龙口停车场附近明沟排涝功能严重受损。明沟西侧因道路建设弃土形成
①交通运输部《城市轨道交通行车组织管理办法》第三十二条：“线路积水超过轨面时，列车不得通过。”郑州地铁集团有限公司运营分公司《行车组织规则（5号线）》第8.17.3.3：“当积水漫过轨面时，列车不得通过”。
长约300米、高约1米至2米带状堆土，没有及时清理，阻碍排水。有关单位违规将部分明沟加装了长约58米的盖板，降低了收水能力。
（二）郑州京广快速路北隧道亡人事件。
7月20日，郑州京广快速路北隧道发生淹水倒灌，查实6人死亡，其中2名逃生时在隧道引坡段溺亡、1名横穿京广快速路时滑入隧道引坡段溺亡、1名郑州市城市隧道综合管理养护中心人员在隧道内值守时因公殉职、2名中学生骑同一辆电动自行车驶入隧道后被困溺亡；查实247辆汽车被淹，其中隧道内18辆、引坡段87辆、隧道出口道路上142辆，车内均无遇难人员，隧道内没有公交车。经调查，这是一起由极端暴雨引发，郑州市隧道管理单位和有关部门封闭隧道、疏导交通不及时，造成较大人员死亡和重大财产损失的责任事件。查明的主要问题：
1.未及时封闭隧道。20日15时许，北隧道西洞匝道出口路面积水超过40厘米，按照《郑州市城市隧道综合管理养护中心2021年度隧道防汛应急专项预案》规定，普通道路积水超过40厘米时，应关闭隧道。郑州市城市隧道综合管理养护中心为保障隧道通行，在封闭个别匝道口的情况下，未实施全线封闭，直到16:16才强制封闭，但为时已晚，大量涝水涌入隧道,车辆已经被困，之后车内人员陆续弃车逃生。17:30隧道淹没。
2.未及时疏导交通。20日15:38北隧道西洞出口处路面发生车辆拥堵。15:46郑州市城市隧道综合管理养护中心通过监控视频发现隧道引坡段明显堵车，但未及时报告和处置。7月20日，郑州市公安交管部门未按预案规定在隧道西洞出口处路面指挥疏导堵车；安装在铁道天润花园制高点、新浦西街京广路现代儿童鞋城制高点的摄像头当天运行正常，可实时监控堵车情况，但公安交管部门未发现并处置。
（三）郑州郭家咀水库漫坝事件。
郭家咀水库是一座以防洪为主、兼顾生态及涵养地下水等综合利用的小（1）型水库。7月21日0:40，郭家咀水库发生漫坝，最大漫溢水深0.5米，威胁下游数万人生命安全和南水北调工程安全。经开挖临时泄洪沟紧急泄洪，并及时转移受威胁群众9.8万人，虽未发生溃坝和人员伤亡，但造成重大经济损失和社会影响。经调查，这是一起因建设和施工单位侵占毁坏水工程、有关部门监管不力导致溢洪道堵塞，极端暴雨引发水库漫坝重大险情的违法事件。
查明的主要问题：一是溢洪道被侵占堵塞。2018年9月开始，河南五建建设集团有限公司施工建设郑州市南四环路跨张李垌沟（郭家咀水库溢洪道）桥时，在溢洪道内修建施工便道、进行弃土弃渣，且未制定度汛方案和应急预案，未落实度汛措施，导致溢洪道被侵占堵塞，无法正常泄洪。根据调洪演算结果，若溢洪道正常运行，库水位最高161.10米，尚低于坝顶高程2.40米，不会出现漫坝。二是水库库区被侵占、库容减小。郭家咀水库原设计总库容487.6万立方米，本次调查实测总库容仅222.3万立方米，除多年运行自然淤积外，还存在库区人为占用等问题，加剧了漫坝险情的发展。三是监督管理不力。郑州市二七区政府、水行政主管部门、水库主管部门等监管执法不严，未采取有效措施制止违法违规行为。
（四）荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害。
王宗店村位于崔庙镇西南部，四面环山。该村王宗店组以上集水面积约21.95平方公里，上游有3条支沟。7月20日，洪水汇集、路基壅水溃决后，高位洪水短距离快速涌流至王宗店村。村委会所处位置断面洪峰流量768立方米/秒，洪水涨幅7.15米，13:15-13:30仅15分钟就涨了2.4米。暴雨洪水造成王宗店村死亡失踪23人，是郑州市山丘区4个市死亡失踪人数最多的村庄。调查认定，极端暴雨引发山洪和滑坡、跨沟路基阻水溃决，应急预案措施不当、疏散转移不及时，是造成重大人员死亡失踪的主要原因。
查明的主要问题：一是村居和村道建设侵占行洪通道。民居和村委会沿沟道而建；村庄上游修建的8座山塘谷坊和23条横穿沟道的村道，仅有2座跨沟路基有过水涵洞，阻水严重。受连续强降雨影响，27座村道、山塘连续溃决，其中一处跨沟路基阻水量约10万立方米，溃决后抬高王宗店村洪峰水位近2米。二是预案修编不严格。2021年修订预案时，村委会擅自删除了划定危险区中的受溪河洪水威胁区域，减少应转人员200多人，仅保留受地质灾害威胁人员12人。崔庙镇对该村预案审核把关不严。三是转移人员不坚决、不彻底。该村干部在收到水利部门“立即转移”预警信息和发现山洪沟涨水时麻痹大意，存在侥幸心理，未果断下决心转移避险。崔庙镇未有效督促转移。
另外，查明登封电厂集团铝合金有限公司7月20日爆炸情况。经调查认定，这是一起由极端暴雨引发颍河水位暴涨，漫溢洪水涌入公司车间电解槽，与高温熔融铝液发生反应造成爆炸的次生事故。爆炸导致房屋倒塌致5人死亡，但登封市告成镇党委、政府只上报“因灾死亡”，未如实报告真实原因，并且违规使用灾后重建补助资金400万元用于死亡人员家属补偿。
三、相关地方党委政府及其部门单位责任问题
（一）地方党委政府。
1.郑州市。
郑州市委、市政府贯彻落实党中央、国务院关于防汛救灾决策部署和河南省委、省政府部署要求不力，没有履行好党委政府防汛救灾主体责任。思想麻痹、行动不力，对极端气象灾害风险认识严重不足，对全市防汛救灾形势缺乏总体把握，没有压紧压实各级领导干部责任，灾难面前没有充分发挥统一领导作用，存在形式主义、官僚主义问题。党政主要负责人见事迟、行动慢，未有效组织开展防灾避灾社会动员，未及时对暴雨红色预警组织综合研判，未按规定要求及时启动Ⅰ级应急响应，关键时刻统一指挥缺失，无市领导坐镇指挥，未及时掌握和指挥处置地铁5号线、京广快速路北隧道、山丘区洪涝灾害等重大险情，失去有力有序有效应对灾害的主动权。违反突发事件应对法第三十九条①规定，在
①《中华人民共和国突发事件应对法》第三十九条：“地方各级人民政府应当按照国家有关规定向上级人民政府报送突发事件信息。”
因灾死亡失踪人员信息报送工作中存在迟报瞒报问题；对下级党委政府和有关部门迟报瞒报问题失察失责。
2.区县（市）。
（1）二七区
因灾死亡失踪25人。区委、区政府落实上级决策部署不扎实，未按规定有效履行防汛救灾职责，对极端气象灾害风险认识不足、研判不够，未作出有针对性部署安排；未按规定①启动区防指防汛应急响应，防汛最关键时期无区领导在区防指坐镇指挥②。违反有关法律法规规定③④⑤，未组织协调相关部门解决郭家咀水库溢洪道非法侵占堵塞问题，造成漫坝重大风险。
（2）金水区
因灾死亡失踪23人。区委、区政府落实上级决策部署不扎实，对极端气象灾害风险认识不足、研判不够，防范应对措施没有针对性，未认真履行防汛职责，未理顺金水区防汛指挥体系，未启动相应级别防汛应急响应，对防汛应急措施落实督导不力。
（3）巩义市
因灾死亡失踪84人。市委、市政府落实上级决策部署不扎实，未理顺防汛指挥体系。灾害风险意识不强、研判不足，防汛救灾指挥救援不力，只对巩义市山洪灾害防御作常规性工作部署，未按规定启动相应级别应急响应，群众转移避险不坚决不彻底。在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反突发事件应对法第三十九条规定，存在迟报瞒报问题；对有关部门迟报瞒报问题失察失责。
①《二七区防汛应急预案（草案）》5.2应急响应分级与行动：按照洪涝灾害的严重程度和范围启动相应级别的应急响应。5.5.2Ⅰ级响应行动：区防指根据天气预报、雨水情、灾情情况，启动I级响应。
②《郑州市防汛抗旱指挥部关于加强防汛工作纪律的通知》（郑防指电〔2021〕31号）要求，“当收到暴雨橙色预警信号后，安排各地防指常务（执行）副指挥长到本地防指指挥调度；当收到气象部门发布红色预警信号后，指挥长要亲自到当地防指指挥调度”。
③《中华人民共和国防洪法》第三十六条:“各级人民政府应当组织有关部门加强对水库大坝的定期检查和监督管理”。
④《中华人民共和国水法》第四十二条:“县级以上地方人民政府应当采取措施，保障本行政区域内水工程，特别是水坝和堤防的安全，限期消除险情”。
⑤《水库大坝安全管理条例》第四条:“各级人民政府及其大坝主管部门对其所管辖的大坝的安全实行行政领导负责制。”
（4）荥阳市
因灾死亡失踪96人。市委、市政府落实上级决策部署不扎实，未理顺防汛指挥体系，对部分成员单位职责不清等问题失管失察。对极端气象灾害风险认识不足、研判不够，防汛救灾指挥不力，市防指未启动相应级别防汛应急响应①，未发布②山洪灾害预警、未启动山洪灾害防御应急响应。在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反突发事件应对法第三十九条规定，存在迟报瞒报问题；对下级党委政府和有关部门迟报瞒报问题失察失责。
（5）新密市
因灾死亡失踪58人。市委、市政府落实上级决策部署不扎实，未理顺防汛指挥体系。对极端气象灾害风险认识不足、研判不够，未按规定及时会商研判，防汛救灾指挥不力，防汛关键期无市领导坐镇指挥。
①《荥阳市防汛应急预案》4.6.1出现下列情况之一者，为Ⅰ级响应：（1）收到暴雨红色预警天气预报（预计未来3小时降雨量将达到100毫米以上，或者已达100毫米以上且强降雨可能持续）。
②《荥阳市山洪灾害防御预案》5.3.6预警发布及响应：2.当降雨量达到警戒雨量且降雨仍在持续时，或溪河水位达到警戒水位，发布Ⅱ级（橙色）预警，同时启动Ⅱ级应急响应。3.当降雨量达到危险雨量且降雨仍在持续时，或溪河水位达到危险水位，或有泥石流、滑坡征兆时，发布Ⅰ级（红色）预警，同时启动Ⅰ级应急响应。
（6）郑东新区
因灾死亡失踪25人。区党工委、管委会落实上级决策部署不扎实，未树牢风险意识和底线思维，对连续5次暴雨红色预警重视不够、研判不足，组织动员不够有力。在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反突发事件应对法第三十九条规定，存在迟报瞒报问题；对下级党委政府和有关部门迟报瞒报问题失察失责。
3.乡镇（街道）。
（1）巩义市米河镇，镇党委、政府未按规定①及时启动防汛应急响应，未按规定②有效督促指导做好人员转移和管理。
（2）巩义市河洛镇，镇党委、政府未按规定③及时启动山洪灾害防御一级应急响应；对石关村、沙鱼沟村危险区人员转移落实情况督促检查不到位，存在多人未转移、已转移后又返回导致死亡问题。
（3）荥阳市崔庙镇，镇党委、政府未按规定④认真审核把关2021年《王宗店村山洪灾害防御应急预案》，造成危险区应转移人员大范围减少；未按规定①及时启动山洪灾害防御一级应急响应；未按规定②有效督促转移危险区人员，督促旭恒包装材料有限公司（海沟寨纸箱厂）人员撤离不力。未按规定③在镇级建立100名基干民兵组成的防汛抢险突击队，实际镇级防汛抢险突击队仅32人。
①《米河镇2021年防汛应急预案》（米政〔2021〕31号）明确，米河镇防汛应急指挥部办公室负责收集各部门、各村向镇政府上报的雨情监测、预警信息和动态信息，并向防汛应急指挥部提出处理意见及启动相应应急响应等级建议。
②《米河镇山洪灾害防御预案》6.1：转移遵循先人员后财产，先老弱病残后一般人员，先低洼处后较高处人员的原则，以集体、有组织转移为主。转移责任人有权对不服从转移命令的人员采取强制转移措施。
③《河洛镇山洪灾害防御预案》5.3.4：当接到市山洪灾害防御指挥部发布的一级（红色）预警时，或降雨量达到警戒雨量且降雨仍在持续时……发布一级（红色）预警，同时启动一级应急响应。
④《崔庙镇山洪灾害防御预案》6.1.2：各村及有关单位在汛前要制订山洪灾害防御应急预案，报镇防汛抗旱指挥部批准、备案。
（4）荥阳市汜水镇，镇党委、政府对防汛抗洪工作组织部署不力、未按规定④及时启动防汛应急响应、未按规定提前组织镇区低洼地带群众转移避险，未按规定⑤安排专人负责特殊人群转移避险。在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反突发事件应对法第三十九条规定，存在迟报瞒报问题。
（5）荥阳市高山镇，镇党委、政府未按规定⑥及时启动应急响应，未按规定⑦有效组织人员转移避险。在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反突发事件应对法第三十九条规定，存在迟报瞒报问题。
①《崔庙镇山洪灾害防御预案》4.2.6：接到市防汛抗旱指挥部发布的一级（红色）预警时，或当降雨量达到危险雨量且降雨仍在持续时……发布一级（红色）预警，同时启动一级应急响应。
②《崔庙镇山洪灾害防御预案》5.1.1：转移责任人有权对不服从转移命令的人员采取强制转移措施；《崔庙镇山洪灾害防御预案》5.2：转移工作采取镇、村、组干部层层包干负责的办法实施。
③《崔庙镇2021年防汛抢险工作实施方案》提出，镇机关建立一支由100名基干民兵组成的防汛抢险突击队。
④《汜水镇防汛抗旱应急预案》4.2.6：接到市防汛抗旱指挥部发布的一级（红色）预警时，或当降雨量达到危险雨量且降雨仍在持续时……发布一级（红色）预警，同时启动一级应急响应。
⑤《汜水镇防汛抗旱应急预案》5.1.5：对于特殊人群的转移安置采取专项措施，并派专人负责。
⑥《高山镇2021年山洪灾害防御预案》4.2.6：接到市防汛抗旱指挥部发布的一级（红色）预警时，或当降雨量达到危险雨量且降雨仍在持续时……发布一级（红色）预警，同时启动一级应急响应。
⑦荥阳市《防汛预警信息》（荥防办预警〔2021〕17号）要求，各单位全面落实各项防汛应急抢险措施，立即撤离受灾害威胁群众。《高山镇2021年山洪灾害防御预案》附表1《高山镇山洪灾害危险区基本情况表》中列明：纸坊村危险区内家庭35户137人。高山镇政府提供的《纸坊村7·20灾害发生前转移人员统计表》中，只列了13户22人。
（6）新密市西大街街道，党工委、办事处未按规定①启动山洪灾害防御一级应急响应，对下庄河社区人员预警转移避险落实不到位。
（7）登封市告成镇，镇党委、政府在初报和续报因灾死亡人员信息时，未如实报告登封电厂集团铝合金有限公司爆炸导致房屋倒塌、致人伤亡的情况，并违规使用灾后重建补助资金。
（8）郑东新区白沙镇，镇党委、政府在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反突发事件应对法第三十九条规定，存在迟报瞒报问题。
（9）郑东新区祭城路街道，党工委、办事处在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反突发事件应对法第三十九条规定，存在迟报瞒报问题。
（10）二七区金水源街道办事处筹备组，没有及时责令河南五建建设集团有限公司停止侵占溢洪道行为和采取有效措施清除溢洪道堵塞，未采取有效措施制止库区侵占行为，未组织清除溢洪道内种植的片林，违反《水库大坝安全管理条例》第十九条②和第二十条③、《河南省小型水库管理办法》第十六条①规定。
①《新密市西大街街道办事处山洪灾害防御预案》5.3.4第3条：接到市山洪灾害防御指挥部发布的一级（红色）预警时，或当降雨量达到危险雨量且降雨量仍在持续时……发布一级（红色）预警，同时启动一级应急响应。
②《水库大坝安全管理条例》第十九条：“大坝管理单位必须按照有关技术标准，对大坝进行安全监测和检查；对监测资料应当及时整理分析，随时掌握大坝运行状况。发现异常现象和不安全因素时，大坝管理单位应当立即报告大坝主管部门，及时采取措施。”
③《水库大坝安全管理条例》第二十条：“大坝管理单位必须做好大坝的养护修理工作，保证大坝和闸门启闭设备完好。”
（二）相关部门。
1.应急管理部门。
（1）郑州市应急管理局（市防汛抗旱指挥部办公室），未认真履行防汛职责，对连续5次暴雨红色预警重视不够、研判不足；常庄水库发生重大险情后，未按规定②及时报请市防指启动防汛I级应急响应。未认真履行灾情管理职责，灾情报送工作混乱，在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反有关法律法规规定③，刻意阻碍因灾死亡失踪人员信息上报，要求下级应急管理部门暂缓通过国家自然灾害灾情管理系统上报灾情，存在迟报瞒报问题。
（2）巩义市应急管理局（市防汛抗旱指挥部办公室），未认真履行防汛职责，未按规定④及时报请市防指启动防汛相应级别响应。未认真履行灾情管理职责，因灾死亡失踪人员信息报送工作组织不力，审核把关不严，在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反有关法律法规规定，存在迟报瞒报问题。
①《河南省小型水库管理办法》第十六条：“小型水库的管护主体应当在汛前、汛后对小型水库进行安全检查,发现安全隐患的,应当及时排除；发现重大安全隐患的,应当立即向县级以上人民政府报告。”
②《郑州市防汛应急预案》（郑防指〔2021〕13号）5.2.4：Ⅰ级响应启动条件（5）“尖岗、常庄水库发生重大险情，或位置重要的中小型水库发生垮坝”。
③《中华人民共和国突发事件应对法》第三十九条：“……县级以上人民政府有关主管部门应当向本级人民政府相关部门通报突发事件信息。……有关单位和人员报送、报告突发事件信息，应当做到及时、客观、真实，不得迟报、谎报、瞒报、漏报。”《自然灾害救助条例》第十七条：“灾情稳定前，受灾地区人民政府应急管理部门应当每日逐级上报自然灾害造成的人员伤亡、财产损失和自然灾害救助工作动态等情况，并及时向社会发布。”《中华人民共和国防汛条例》第三十七条：“地方各级人民政府防汛指挥部，应当按照国家统计部门批准的洪涝灾害统计报表的要求，核实和统计所管辖范围的洪涝灾情，报上级主管部门和同级统计部门，有关单位和个人不得虚报、瞒报、伪造、篡改。”
④《巩义市2021年防汛应急预案》5.2.1、5.2.2第(2)款，因暴雨洪水造成一个（两个）镇、街道发生严重农作物受淹、群众受灾、城镇内涝等灾情；启动Ⅳ级（Ⅲ级）响应。
（3）荥阳市应急管理局（市防汛抗旱指挥部办公室），未认真履行防汛职责，未按规定①及时报请市防指启动防汛I级应急响应。未认真履行灾情管理职责，在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，接到崔庙镇书面报告因灾死亡失踪人数后，以“核实信息、报送主体单位错误”为由搁置处理。违反有关法律法规规定，存在迟报瞒报问题。
（4）新密市应急管理局（市防汛抗旱指挥部办公室），未认真履行防汛职责，启动Ⅱ级应急响应后，未按规定②及时组织会商研判，未及时报请市防指启动防汛I级应急响应。
2.水利部门。
（1）郑州市水利局（市河湖及水利工程防汛抗旱办公室），未认真履行防汛职责，未按规定编制《郑州市水旱灾害防御预案》。未按规定③发布水情预警信息，启动Ⅳ级、Ⅲ级应急响应滞后④且未按规定组织会商研判。未按规定⑤及时报送常庄水库、郭家咀水库等重要险情信息，未及时掌握山洪灾害险情灾情信息。对南四环桥施工单位违法违规建设、郭家咀水库溢洪道被侵占堵塞造成漫坝险情的问题履职①②③不到位、监管不力。
①《荥阳市防汛应急预案》4.2：Ⅰ、Ⅱ级应急响应的启动和结束由市防办根据情况提出请示，经市防指指挥长审定批准，以市防指的名义发布。
②《新密市防汛应急预案》（新密防指〔2020〕6号）5.5.2：Ⅱ级应急响应行动（2）防汛会商与组织：市防指执行副指挥长主持会商，相关成员单位、市防指专家组参加，分析洪水发展趋势，未来天气变化情况，研究决策抗洪抢险中的重大问题并做出相应部署；5.6.1：Ⅰ级响应条件（1）城区主要道路大部分路段和低洼地区积水深度可能达50厘米以上，且收到气象部门发布的暴雨红色预警（未来3小时降雨量将达到100毫米以上，或者已达到100毫米以上且降雨可能持续）。或因强降雨造成城区大范围房屋受淹倒塌，可能发生严重洪涝灾害，多处地下设施被淹，严重威胁居民生命财产安全。
③《郑州市防汛应急预案》3.2：水利部门负责水情（河湖洪水、山洪）预警发布。《郑州市水利局水旱灾害防御应急预案》3.2.2：各级水行政主管部门应按照分级负责原则，确定洪水预警区域、级别和洪水信息发布范围，按照权限向社会发布。
④《郑州市水利局水旱灾害防御应急预案》4应急响应：根据水旱灾害发生的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，水利局水旱灾害防御应急响应从低到高分为四级：Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级。4.4.1Ⅰ级应急响应：出现以下情况之一者，为Ⅰ级响应：（1）主要防洪河道重要河段出现超标准洪水；（2）主要防洪河道重要河段地方发生决口；（3）位置重要的中小型水库发生垮坝；（4）干旱等级为特大干旱。
（2）巩义市水利局（市河湖及水利工程防汛抗旱办公室），未认真履行防汛职责，未编制《巩义市水旱灾害防御应急预案》，编制的《巩义市山洪灾害防御预案》未明确成员单位工作职责、未明确指挥部下设的5个工作组及应急抢险队的责任单位，未按规定④发布相应级别山洪灾害预警及启动应急响应。
（3）荥阳市水利局（市河湖及水利工程防汛抗旱办公室），未认真履行防汛职责，未按规定⑤将7月19日通过平台发布的山洪灾害监测预警信息报市防汛抗旱指挥部办公室，也未及时向市防汛抗旱指挥部办公室报告汜水河漫堤险情。未按要求⑥督促山洪灾害防御工作。
⑤《郑州市防汛抗旱指挥部成员单位职责》明确，水利局在汛期，指导河道、水库、闸坝等水工程管理单位开展巡查，发现险情立即采取抢护措施，并及时报告市防指和上级主管部门。
①《中华人民共和国水法》第六十六条:“有下列行为之一，且防洪法未作规定的，由县级以上人民政府水行政主管部门或者流域管理机构依据职权，责令停止违法行为，限期清除障碍或者采取其他补救措施，处一万元以上五万元以下的罚款:（一）在江河、湖泊、水库、运河、渠道内弃置、堆放阻碍行洪的物体和种植阻碍行洪的林木及高秆作物的”。
②《水库大坝安全管理条例》第二十九条:“违反本条例规定，有下列行为之一的，由大坝主管部门责令其停止违法行为，赔偿损失，采取补救措施，……（二）在大坝管理和保护范围内进行爆破、打井、采石、采矿、取土、挖沙、修坟等危害大坝安全活动的”。
③《河南省小型水库管理办法》（河南省人民政府令第171号）第二十条:“违反本办法第十一条规定，未经水行政主管部门审查同意擅自在小型水库管理范围内建设工程项目的，由县级以上人民政府水行政主管部门依法责令停止违法行为,限期补办有关手续”。
④《巩义市山洪灾害防御预案》：接到暴雨通知和达到警戒且持续、危险雨量水位时，应分别发布Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ级山洪灾害预警并启动相应级别应急响应。
⑤《荥阳市防汛应急预案》（荥防指〔2021〕5号）3.1：“市防指各成员单位按照职责分工，完善监测预警机制。及时收集、分析、汇总本地本部门或系统关于雨情、汛情、工情、险情、灾情及水利工程调度运用等信息，做到早发现、早报告、早处置。对突发事件征兆动态信息进行收集、汇总和分析，实行实时监测，及时上报市防指办公室，并通报有关部门。”
⑥荥阳市《防汛预警信息》（荥防办预警〔2021〕17号）要求：“各单位全面落实各项防汛应急抢险措施，立即撤离受灾害威胁群众，各级抢险队伍进入应急抢险状态，各类应急物资保障单位保持战备状态。水利部门要强化监测预警，督促南部西部北部山丘区做好山洪灾害防御工作。”
（4）新密市水利局（市河湖及水利工程防汛抗旱办公室），未认真履行防汛职责，未按规定①及时掌握并发布双洎河水情预警，未按规定②及时启动水旱灾害防御Ⅰ级应急响应，对山洪灾害防御工作督导落实不力。防汛关键期相关会议材料存在后补造假问题。
3.农业农村部门。
二七区农业农村工作委员会（区河湖及水利工程防汛抗旱办公室），未按规定③报送险情灾情及工作情况信息。对南四环桥施工单位违法违规建设导致郭家咀水库溢洪道被侵占堵塞的行为监管不力。
4.城市管理部门。
（1）郑州市城市管理局（市城市防汛办公室），未认真履行城市防汛职责，未按规定④向公众发布预警信息、启动市城防指应急响应。未按规定⑤及时向市防办报告城市内涝监测预警结果及防范应对情况；金水河漫溢等险情未预警；未按职责①有效组织和督促有关单位对城市内涝积水点进行整治。
①《新密市水利局防汛应急预案》3.2.3：市水利局“承担水情旱情预警工作”。
②《新密市水利局水旱灾害防御应急预案》4应急响应：根据水旱灾害发生的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，水利局水旱灾害防御应急响应从低到高分为四级：Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级。4.4.1Ⅰ级应急响应：出现以下情况之一者，为Ⅰ级响应：（1）主要防洪河道重要河段出现超标准洪水；（2）主要防洪河道重要河段地方发生决口；（3）位置重要的中小型水库发生垮坝；（4）干旱等级为特大干旱。
③《洪涝突发险情灾情报告暂行规定》第十一条：“突发险情灾情报告分为首报和续报，原则上应以书面形式逐级上报，由各级防汛抗旱指挥部或其办事机构负责人签发。紧急情况下，可采用电话或其他方式报告，并以书面形式及时补报。”
④《郑州市城市防汛应急预案》5.3.1：当收到大雨预警天气预报时，启动Ⅲ级预警。3.2.2：市城防办主要职责（6）通过微博、媒体向社会发布Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级应急预警信息。5.4.1：预警发布通过公众或私人通讯手段以文字或视频方式发布预警信息至各成员单位及人员。
⑤《郑州市防汛应急预案》5.4.3：Ⅱ级应急响应行动，市城管局每2小时报告一次城市内涝监测预警结果及防范应对情况。
在地铁5号线亡人事件上，未认真履行市城防办工作职责，组织编制的《郑州市城市防汛应急预案》未明确成员单位地铁集团有限公司地铁运营防汛工作职责②；未按规定③④将预警信息及时发布至地铁集团有限公司、市交通运输局、市应急管理局等成员单位。
在京广快速路北隧道亡人事件上，作为郑州市城市隧道综合管理养护中心的上级主管部门，对隧道中心在隧道匝道口封闭等信息发布、上报和应急处置方面存在的问题失察。
（2）二七区城市管理局（区城市防汛办公室），未认真履行城市防汛职责，未按规定⑤发布预警和启动应急响应，未按规定⑥⑦报送险情灾情等信息。
（3）金水区城市管理局（区城市防汛办公室），未认真履行城市防汛职责，未按规定①向公众发布城市汛情预警，未启动城市防汛应急响应。
①《郑州市城市防汛应急预案》中市城市管理局职责：加强城区积水区域的综合整治工作，确保排水设施、市区河道正常功能。
②《郑州市城市防汛应急预案》1.12：市城乡建设局、市地铁集团有限公司、各投融资平台及各市政工程参建单位：负责在建工程各施工工地的汛期安全。
③《郑州市防汛应急预案》5.4.4Ⅰ级应急响应：市防汛抗旱指挥部Ⅰ、Ⅱ级应急响应后，市城市防办启动《郑州市城市防汛应急预案》，快速有序开展应急抢险救援行动。
④《郑州市城市防汛应急预案》5.4.1发布方式：通过公众或私人通讯手段以文字或视频的方式发布预警信息至各成员单位及人员，相关人员第一时间获取预警信息。
⑤《2021年郑州市二七区城市防汛应急预案》3.3.2：预警启动条件（1）特别严重（1级）：收到特大暴雨预警天气预报。（2）严重（2级）：收到暴雨、大暴雨预警天气预报。（3）一般（3级）：收到大雨预警天气预报。4.1：区城防办根据市城市防汛办公室公布的预警级别，相应启动一般（3级）、严重（2级）、特别严重（1级）三个预警级别。
⑥《洪涝突发险情灾情报告暂行规定》第十一条：“突发险情灾情报告分为首报和续报，原则上应以书面形式逐级报告，由各级防汛抗旱指挥部或其办事机构负责人签发。紧急情况下，可采用电话或其他方式报告，并以书面形式及时补报。”
⑦《郑州市防汛抗旱指挥部办公室关于进一步加强洪涝突发险情灾情报告工作的通知》（郑防办〔2021〕7号）要求，各级防指要组织有关部门和专家加强对突发险情的会商研判，及时共享信息，保证险情报告内容准确，提高险情处置时效，发生突发重大险情灾情时，所在地县级防汛抗旱指挥部应在险情灾情发生后25分钟内书面报告市防办，市防办在30分钟内报省防办。
（4）郑州高新技术产业开发区管委会城市管理局，对地铁5号线五龙口停车场挡水围墙倒塌负有责任，对五龙口明沟西侧约300米长弃土堆阻碍排水问题失察，未经论证直接实施明沟加盖工程。
5.交通运输部门。
郑州市交通运输局，对地铁集团有限公司运营安全隐患排查不细不实督促指导不力，违反交通运输部《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》第四条规定②；接到地铁5号线险情信息后，未按照《郑州市2021年城市防汛工作方案》规定③向城市防汛办公室报告。
6.城乡建设部门。
郑州市城乡建设局，在郭家咀水库漫坝事件上，未履行工程建设不得影响大坝安全的法律责任，未督促施工单位落实保证溢洪道畅通措施，违反水法第四十一条④、防洪法第三十七条⑤、《水库大坝安全管理条例》第十二条⑥规定。作为南四环桥的建设单位（项目法人）和主管部门，组织编制的南四环跨张李垌沟（郭家咀水库溢洪道）桥防洪影响评价报告中未包括桥墩柱影响评价，且未组织审查、未办理水行政许可手续、未向水行政主管部门备案建设方案，违反防洪法第二十七条①规定、《河南省小型水库管理办法》第十一条②规定。在地铁5号线亡人事件上，对五龙口停车场设计重大变更、防涝设计缺陷失管失察，违反《建设工程勘察设计管理条例》第二十八条③规定；对郑州市工程质量监督站未发现五龙口停车场围墙施工存在问题和缺陷失察，违反《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》第三条规定④。
①《金水区2021年城市防汛应急预案》4.3.1：“当收到大雨预警天气预报时，启动Ⅲ级预警。”4.3.2：“当收到暴雨、大暴雨预警天气预报时，启动Ⅱ级预警。”4.3.3：“当收到特大暴雨预警天气预报时，启动Ⅰ级预警。”
②《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》（交运规〔2019〕7号）第四条：“对本行政区域内运营单位运营安全风险分级管控和隐患排查治理工作实施监督管理。”
③《郑州市2021年城市防汛工作方案》规定，各单位如果发现险情要立即上报，……，重大灾情在灾害发生后30分钟内将初步情况报告市城防办。
④《中华人民共和国水法》第四十一条：“单位和个人有保护水工程的义务，不得侵占、毁坏堤防、护岸、防汛、水文监测、水文地质监测等工程设施。”
⑤《中华人民共和国防洪法》第三十七条：“任何单位和个人不得破坏、侵占、毁损水库大坝、堤防、水闸、护岸、抽水站、排水渠系等防洪工程和水文、通信设施以及防汛备用的器材、物料等。”
⑥《水库大坝安全管理条例》第十二条：“大坝及其设施受国家保护，任何单位和个人不得侵占、毁坏。大坝管理单位应当加强大坝的安全保卫工作。”
7.公安机关。
郑州市公安局交通警察支队第三大队，未按照职责和预案规定⑤⑥⑦在京广快速路北隧道安排警力定岗定人指挥、疏导交通，从15:38北隧道路面堵车至17:30北隧道被淹没一直没有发现并疏导；对电动自行车违规进入隧道，未有效实施监管⑧。
①《中华人民共和国防洪法》第二十七条：“建设跨河、……等工程设施，应当符合防洪标准、……和其他技术要求，不得危害……妨碍行洪畅通；其工程建设方案未经有关水行政主管部门根据前述防洪要求审查同意的，建设单位不得开工建设。”
②《河南省小型水库管理办法》（河南省人民政府令第171号）第十一条：“在小型水库管理范围内建设工程项目，其工程建设方案应当按照《中华人民共和国防洪法》有关规定报经有管辖权的水行政主管部门审查同意……。”
③《建设工程勘察设计管理条例》第二十八条：“建设工程勘察、设计文件需要作重大修改的，建设单位应当报经原审批机关批准后，方可修改。”
④《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》第三条：“县级以上地方人民政府建设主管部门负责本行政区域内工程质量监督管理工作。”
⑤《郑州市城市防汛应急预案》中市公安局职责：疏导受灾区域及积、滞水地区的道路交通，必要时实施严格交通管制措施，保障指挥、抢险、救灾车辆优先通行。
⑥《郑州市公安局交通警察支队恶劣天气交通管理应急处置预案》（郑公交通〔2020〕16号）“七（一）雨、雪、雾、冰冻天气的应急措施”明确，“每个立交桥、下穿隧道的引坡处和易积水、结冰路段都要安排警力定岗定人指挥、疏导交通。”
⑦《郑州市公安局交警三大队恶劣天气交通管理应急处置预案》“七（一）雨、雪、雾、冰冻天气的应急措施”明确，“每个立交桥、下穿隧道的引坡处和易积水、结冰路段都要安排警力定岗定人指挥、疏导交通。”
⑧《郑州市城市快速路管理暂行办法》（郑政文〔2014〕7号）第十四条：“快速路范围内的所有立交桥、高架道路和下穿隧道，昼夜禁止行人、非机动车及下列车辆通行，只允许在快速路地面一层通行。”
郑州市公安局交通警察支队，没有通过视频监控系统发现京广快速路北隧道路面堵车并指导第三大队疏导。
8.统计部门。
郑东新区发展改革和统计工作办公室，作为郑东新区暴雨洪涝灾情统计专班牵头单位，组织协调不力。在因灾死亡失踪人员信息报送工作中失职，违反有关法律法规规定，存在迟报瞒报问题。
（三）有关企事业单位。
1.郑州地铁集团有限公司。一是在规划设计环节，五龙口停车场施工图设计方案运用库东移30米、轨顶面标高下降1.973米，该重大设计变更未上报河南省发改委审批，违反《建设工程勘察设计管理条例》第二十八条①规定。二是在建设环节，工程建设项目管理不到位，违规同意采用白图施工，且白图与蓝图对围墙基础的要求存在明显差异，违反《建设工程质量管理条例》第十一条②规定；未及时组织设计交底，违反《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》第十一条③规定；对工程建设质量把关不严，未发现围墙施工存在的问题和缺陷并给予工程施工质量验收合格结论，违反《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2013）第3.0.7条④规定。三是在运营环节，未编制集团层面防汛专项应急预案，违反《生产安全事故应急预案管理办法》第六条①规定；未按《郑州地铁集团有限公司突发事件综合应急预案》规定②，启动集团级应急响应；未及时发布线网停运指令③；行车调度沟通协作不力，违反地铁集团有限公司运营分公司《行车调度规则》规定④，致使列车迫停、乘客被困；应急信息报送不规范不及时，疏散中断56分钟后才上报集团，违反《郑州地铁集团有限公司突发事件综合应急预案》第十六条⑤规定；未能及时发现五龙口停车场重大防汛安全隐患，违反交通运输部《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》⑥。
①《建设工程勘察设计管理条例》第二十八条：“建设工程勘察、设计文件需要作重大修改的，建设单位应当报经原审批机关批准后，方可修改”。
②《建设工程质量管理条例》第十一条：“施工图设计文件未经审查批准的，不得使用”。
③《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质〔2010〕5号）第十一条：“在施工前组织勘察、设计单位向施工、监理、监测等单位进行勘察、设计文件交底”。
④《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2013）：“3.0.7：建筑工程施工质量验收合格应符合下列规定：1符合工程勘察、设计文件的规定……”。
2.中铁第四勘察设计院集团有限公司，作为地铁5号线设计总体总包单位，对地铁5号线建筑物防洪防涝评价报告审查不严，评价报告中“百年一遇暴雨强度下内涝水深0.24米”的结论导致防洪涝设计基准明显偏低。
3.北京城建设计发展集团股份有限公司，作为地铁5号线五龙口停车场设计单位，未经充分论证更改设计方案，增大了五龙口停车场洪涝风险。未对出入场线洞口上方挡水围墙（即事发倒塌围墙）基础进行针对性设计，未经论证即同意利用既有临时围挡取代具有防洪涝功能的新建围墙；站场施工图在地铁集团有限公司技术委员会及总经理办公会批准前设计出图并用于施工，违反地铁集团有限公司设计变更管理程序；违规向施工单位提供白图，违反《建设工程质量管理条例》第十一条①规定；未在施工前进行设计交底，违反《建设工程勘察设计管理条例》第三十条②规定。
①《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第2号）第六条：“生产经营单位应急预案分为综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案”。
②《郑州地铁集团有限公司突发事件综合应急预案》（郑轨安委〔2019〕3号）第十八条：“Ⅰ级响应：在Ⅱ级响应的基础上，由集团公司启动综合应急预案，主要领导或分管领导到场，协调开展应急处置工作”。
③《郑州市轨道交通条例》第五十条：“因自然灾害、恶劣气象条件或者重大安全事故等突发事件严重影响轨道交通安全，无法保证安全运营时，轨道交通经营单位可以暂停运营”。
④郑州地铁集团有限公司运营分公司《行车调度规则》5.2.5.2规定，应主动沟通，确保信息畅通。
⑤《郑州地铁集团有限公司突发事件综合应急预案》（郑轨安委〔2019〕3号）第十六条：“较大以上事故及敏感事件发生后，事发单位及相关部门、分（子）公司应在事发后10分钟内报送集团公司”。
⑥《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》（交运规〔2019〕7号）在附件主要风险点中规定“洪涝可能导致雨水倒灌浸泡车站、线路轨行区”。
4.中国电力建设股份有限公司，在地铁5号线五龙口停车场围墙建设过程中违规采用白图施工，违反《建设工程质量管理条例》第十一条规定；出入场线洞口上方围墙的基础做法没有及时和监理公司、设计单位沟通，违反《建设工程质量管理条例》第二十八条③规定，与后补的施工蓝图明显不一致，围墙基础埋深不符合设计要求。
5.新疆昆仑工程咨询管理集团有限公司（原新疆昆仑工程监理有限公司），未认真履行监理责任，未及时制止地铁5号线五龙口停车场围墙施工单位采用白图施工行为，违反《建设工程质量管理条例》第十一条规定；未在施工前参加图纸会审，违反《建设工程质量管理条例》第三十七条④规定；围墙工程质量验收时未发现施工与施工蓝图明显不一致问题。
①《建设工程质量管理条例》第十一条：“施工图设计文件未经审查批准的，不得使用。”
②《建设工程勘察设计管理条例》第三十条：“建设工程勘察、设计单位应当在建设工程施工前，向施工单位和监理单位说明建设工程勘察、设计意图，解释建设工程勘察、设计文件。建设工程勘察、设计单位应当及时解决施工中出现的勘察、设计问题。”
③《建设工程质量管理条例》第二十八条：“施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，……，施工单位在施工过程中发现设计文件和图纸有差错的，应当及时提出意见和建议。”
④《建设工程质量管理条例》第三十七条：“未经监理工程师签字，……，施工单位不得进行下一道工序的施工”。
6.郑州市工程质量监督站，受郑州市城乡建设局委托实施工程质量监督检查，未发现地铁5号线五龙口停车场围墙施工存在问题和缺陷，并出具了工程质量验收合格的监督意见，违反《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》第四条、第五条规定①。
7.郑州市城市隧道综合管理养护中心，未及时封闭京广快速路北隧道，违反《郑州市城市隧道综合管理养护中心2021年度隧道防汛应急专项预案》规定②；未及时报告处置北隧道西洞出口拥堵车辆，违反《郑州市城市快速路管理暂行办法》和《郑州市城市隧道桥涵汛期安全防范与排险应急专案》有关规定③；未及时发布北隧道西洞匝道出口封闭信息，违反《郑州市城市快速路管理暂行办法》第二十条④规定。
8.河南五建建设集团有限公司，在南四环桥建设施工过程中，未履行工程施工不得影响大坝安全的法律责任，违反水法第四十一条、防洪法第三十七条、《水库大坝安全管理条例》第十二条规定。施工期间造成郭家咀水库溢洪道堵塞，未采取临时措施保障溢洪道功能，违反《河南省水利工程管理条例》第二十一条①规定，且未按照有关部门检查、督办、督导整改要求，及时恢复溢洪道功能，违反《河南省小型水库管理办法》第十一条规定。
①《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住房和城乡建设部令2010年第5号）第四条：“本规定所称工程质量监督管理，是指主管部门依据有关法律法规和工程建设强制性标准，对工程实体质量和工程建设、勘察、设计、施工、监理单位（以下简称工程质量责任主体）和质量检测等单位的工程质量行为实施监督”；第五条：“工程质量监督管理应当包括下列内容：……（三）抽查工程质量责任主体和质量检测等单位的工程质量行为……（五）对工程竣工验收进行监督。”
②《郑州市城市隧道综合管理养护中心2021年度隧道防汛应急专项预案》（郑隧管〔2021〕20号）I级红色预警响应措施：当隧道积水超过30厘米，普通道路积水超过40厘米时，防汛抢险队和数字化信息调度室应立即封闭隧道，设置禁止通行标示牌。
③《郑州市城市快速路管理暂行办法》（郑政文〔2014〕7号）第二十八条：“快速路内发生危及快速路安全通行紧急情况时，管理单位有权调动在快速路内的一切交通工具和抢救力量进行紧急处置，必要时可以临时封闭快速路，并立即报告市人民政府和有关部门，现场人员应当服从统一指挥”。《郑州市城市隧道桥涵汛期安全防范与排险应急专案》（郑城防指〔2021〕4号）I级红色预警响应措施：因路面雨水管网不通、雨水倒灌，城市隧道、桥涵短时间内大面积积水，造成排水设施和供配电设施损坏，群众、车辆被困，各成员单位现场指挥应及时与市公安交警部门取得联系，采取道路封闭等交通管制措施。组织体系：成立应急指挥领导小组，成员：市城建局……郑州市城市隧道综合管理养护中心。
④《郑州市城市快速路管理暂行办法》（郑政文〔2014〕7号）第二十条：“遇有快速路严重损毁、恶劣天气条件或者重大交通事故等严重影响车辆安全通行的情况，公安机关可以对快速路实行交通管制，管理单位及时向通行车辆告知交通管理信息。正在通行的车辆应当服从管理人员的指挥，有序疏散。”
9.登封电厂集团铝合金有限公司，对洪水进入电解槽高温熔融铝液遇水爆炸的现实危险，未及时向蒋庄村委会和村民发出爆炸预警信息，致使部分村民错过转移时机。
对以上单位中涉及企业违法违规问题的处罚，由河南省有关部门依法依规处理。对在调查过程中发现的地方党委政府及有关部门单位的公职人员履职方面的问题和线索材料，移交中央纪委国家监委郑州“7·20”特大暴雨灾害追责问责审查调查组处理。
在这次灾害中，郑州市气象部门密切监视天气变化，滚动发布监测预报预警信息，为党委政府、有关部门防汛救灾和社会公众避险自救提供了高频次、递进式的气象预报服务。但也存在气象监测预报能力不足、预警响应联动机制不健全、气象灾害防御指挥部未按预案要求启动气象灾害防御应急响应和预报的降雨区域、时间、雨强不够精准等突出问题，考虑到在目前科技水平下极端暴雨预报仍是世界性难题，建议责成郑州市气象局深刻吸取教训，认真反思整改暴露的问题，进一步提升防灾减灾气象保障水平。
①《河南省水利工程管理条例》第二十一条：“在水利工程管理范围内进行建设的，……，建设施工确需阻断或损坏水利工程的，建设单位应当采取临时措施，保证水利工程的效能，并在限期内修复或修建相应的工程设施。”
国务院调查组对河南省委、省政府及相关部门的工作也进行了了解。在这次灾害应对中，省委、省政府及时部署防汛工作，加强指挥调度，督促指导各地做好巡堤查险、抢险救援、转移安置和恢复重建等工作，群众基本生活得到较好保障、生产秩序较快恢复。总体看，省委、省政府认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，对这场灾害应对是重视的、部署是及时的、工作是积极的，全省除郑州市外总体效果也是比较好的，问题主要集中在郑州市。但省委、省政府也存在对郑州市此次灾害应对工作中的问题失察、对死亡失踪人数迟报瞒报督导不力等问题。河南省委、省政府已向党中央、国务院作出深刻检查，建议针对灾害中暴露出来的防汛指挥体系不顺畅、应急预案操作性和针对性不强、汛情险情灾情管理不规范、城市运行安全隐患排查不到位、防洪排涝能力不足、媒体宣传警示作用和社会动员不够等问题，组织全省深刻汲取教训,举一反三开展专题评估，狠抓整改落实，全面提高灾害防御和应对处置能力。河南省委、省政府要成立专项督导组，对郑州市整改工作进行全面深入督导；督促郑州市各级党委政府领导班子召开专题民主生活会，深刻自查反省，切实解决思想认识问题，进一步提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力；教育全市广大党员干部深刻汲取教训，立足初心使命、坚持“两个至上”，进一步提高政治站位，切实增强风险意识和底线思维；针对调查指出的问题，列出清单、制订方案，细化责任措施，严抓整改落实，加强监督检查，确保取得实实在在的整改成效。河南省委、省政府要将整改情况及时向党中央、国务院专题报告。
四、主要教训
（一）一些领导干部特别是主要负责人缺乏风险意识和底线思维。习近平总书记几乎逢会必讲防范风险，连续两年在中央党校省部级主要领导干部研讨班上专题讲防范化解重大风险，反复强调增强忧患意识、防范风险挑战要一以贯之，要求“宁可十防九空，不可失防万一”、“宁听骂声，不听哭声”，切实把保护人民生命安全放在第一位落到实处。这次灾害来临前，郑州市委市政府负责人特别是主要负责人主观上认为北方的雨不会大、风险主要在黄河和水库，对郑州遭遇特大暴雨造成严重内涝和山洪“没想到”。这种麻痹思想和经验主义在北方城市不少领导干部身上也同样存在，一些领导干部在北方常年干旱的环境下失去了对重大洪涝灾害的警惕性，对全球气候变暖背景下极端气象灾害的多发性、危害性认识不足，严重缺乏风险意识和底线思维；没有把历史和他人的教训当作自己的教训，对北京“7·21”、邢台“7·19”等北方城市暴雨导致严重伤亡的教训没有深刻汲取；对城镇化发展进程中的安全风险缺乏调查研究，不知道风险在哪里、底线是什么，应急准备严重不足，以致灾难来临时江心补漏、为时已晚。说到底还是学习贯彻习近平总书记关于防范风险挑战重要论述没有入脑入心，政治判断力、政治领悟力、政治执行力不强，对人民生命、政治责任缺乏敬畏。这是主观上造成这场不可挽回损失的根本原因，也是全国各地和各级领导干部首先要从中汲取的深刻教训。
（二）市委市政府及有关区县（市）党委政府未能有效发挥统一领导作用。中央明确要求各级党委政府要全面落实防汛救灾主体责任，加强领导，守土尽责，加强统筹协调，形成省市间、部门间、军地间、上下游、左右岸通力协作的防汛救灾格局。在这场特大暴雨灾害应对过程中，郑州市委市政府对整个防汛救灾工作统一领导不力，没有组织深入会商研判，没有果断采取有力措施并督查落实，责任没有真正上肩。市委主要负责人没有把党委对防汛救灾工作的政治领导、思想领导、组织领导落到实处，没有充分体现党的领导政治优势和总揽全局、协调各方的作用。这些问题在部分区县（市）也不同程度存在，一些领导干部领导能力不足、全局意识不强，对工作往往满足于批示了、开会了、到场了，满足于一般化部署、原则性要求，形式主义、官僚主义问题严重；名义上有指挥部，但没有领导坐镇指挥，制度和预案上也没有明确领导之间的具体分工，领导干部不知道关键时刻自己的职责是什么、岗位在哪里、如何发挥领导作用，认为到了一线就是尽职了、就没有责任了，出了事都往点上跑、打乱仗，结果抓了点丢掉面，有的到了现场也不能发挥作用，解决不了问题，还失去了对全局工作的统一领导。以这场灾害为警示，就要着力解决一些领导干部在灾害面前不会为、不善为的问题，真正把党的集中统一领导贯穿灾害防范应对各方面全过程，使党的领导更加坚强有力。
（三）贯彻中央关于应急管理体制改革部署不坚决不到位。中央明确要建立“统一指挥、专常兼备、反应灵敏、上下联动”的中国特色应急管理体制，但一些地方对中央改革部署理解不准、贯彻不坚决，甚至改后扭曲变形更加不顺。郑州市设置了防汛抗旱指挥部、城市防汛指挥部、气象灾害防御指挥部、突发地质灾害应急指挥部等4个指挥机构，办公室分别设在应急局、城管局、气象局、资源规划局；防汛抗旱指挥部下又设了防办、河湖水利防办、城防办、黄河防办4个办公室，分别设在应急局、水利局、城管局、黄河河务局，机构重叠、职能重复、工作重合，大家都管都没有管到位，不符合“一类事项原则上由一个部门统筹，一件事情原则上由一个部门负责”的机构改革要求。郑州市机构改革还人为设置两年过渡期，转隶到市和各县区（市）防办（应急管理局）的36人中只有1人有水利中专专业背景。这种扭曲的体制设计和薄弱的专业力量，导致防汛抗旱指挥部没有实际的指挥系统、指挥机制、指挥能力，失去统一指挥，关键时刻不能发挥应有作用。各地要从这次灾害中深刻汲取教训，对中央深化应急管理体制改革的决策部署，不能合意就执行、不合意就不执行。要坚持改革方向不动摇，深化改革部署落实，并加强改革后体制运行磨合和评估，及时完善政策措施，加快形成统筹协调、统分结合的“全灾种、大应急”工作格局。
（四）发展理念存在偏差，城市建设“重面子、轻里子”。习近平总书记多次强调，城市无论规划、建设还是管理，都要把安全放在第一位。郑州市作为新兴特大城市，近年来发展速度很快，但考虑防灾减灾不足，防范治理措施不到位。雨水管道2400余公里，与建成区面积相当的城市相比相差超过一半；计划投资534.8亿元的海绵城市建设项目，已投资的196.3亿元中，实际与海绵城市相关的仅占32%，用于景观、绿化等占近56%，甚至在全国调集力量支援郑州抢险救灾的关键时刻还在“修花坛”；排水明沟等设施“十三五”期间改造达标率仅20%，有的排水泵站位于低处极易受淹失效，地铁、隧道、立交桥等防涝排涝能力不足，地铁区间疏散平台主要考虑防火防烟未考虑防涝，水库溢洪道堵塞、城区积水点等安全隐患长期没有排除，医院、供水、通信等公共设施的备用电源多位于地下，一进水就失去了备灾作用。城市规划建设落实防灾减灾要求不到位，这也是不少地方长期存在的共性问题，每年雨季“城中看海”屡屡上演，反映了一些领导干部政绩观有偏差，在完整准确全面贯彻新发展理念、统筹发展和安全上存在很大差距，没有把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域。
（五）应急管理体系和能力薄弱，预警与响应联动机制不健全等问题突出。这次暴雨灾害集中暴露出郑州市预警发布能力、应急指挥能力、抢险救援能力、社会动员能力、科技支撑能力不足等诸多短板。特别是灾害性天气预报与灾害预警混淆，预警发布部门分割，防灾避灾措施针对性、有效性、强制性不足，缺乏统一权威高效的预警发布机制；预警与响应联动机制不健全，谁响应、如何响应不明确，郑州在连发5次红色预警的情况下才启动Ⅰ级响应，实际灾难已经发生；应急预案实用性不强，多以出现严重后果为启动条件，往往启动偏晚，不符合“两个坚持、三个转变”的要求，实际效果大大减弱，且应对措施不具体，“上下一般粗”甚至“上细下粗”。这些问题一定程度上反映了我国应急管理工作系统治理不强，尚未建立起一整套系统化的制度和能力体系，基层基础尤为薄弱，还难以做到科学高效响应、分层分级处置、有力有序应对，应急管理体系和能力现代化建设任务仍然艰巨繁重。
（六）干部群众应急能力和防灾避险自救知识严重不足。这次灾害也反映一些新上任的干部对防灾减灾救灾和应急管理情况不熟悉，未经历过洪涝、地震等大灾考验，实战经验严重不足。在这次特大暴雨应对过程中，媒体的宣传警示作用发挥不到位，有的顾虑引起社会恐慌，灾害预警信息传播不及时不充分，警示效果不强；有的甚至淡化和误导群众对灾害的警觉。因灾死亡失踪人员遇难前多数仍正常活动未采取避险措施，甚至有部分是转移后擅自返回而遇难，反映出社会公众对这场特大暴雨的危害缺乏基本认知，安全意识和防灾避灾能力不强的问题突出。在全社会培育应急文化，加强各级领导干部防灾减灾救灾、应急管理能力培训和群众科普教育十分必要和迫切。
五、改进措施建议
（一）大力提高领导干部风险意识和应急处突能力。党的十八大以来，习近平总书记围绕防范风险挑战、应对突发事件发表的一系列重要论述，立意高远，内涵丰富，思想深刻，是我们做好防范化解风险挑战各项工作、战胜前进道路上各种艰难险阻的科学引领和根本遵循。建议把《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》列为各级党委（党组）理论学习中心组学习专题，中组部、中宣部、应急管理部等相关部门组织专班开展干部轮训，各级党校作为必修课内容，推动各级领导干部树牢人民至上、生命至上理念，统筹好发展和安全两件大事，增强风险意识和底线思维，提高防灾减灾救灾和防范化解风险挑战的能力和水平，有力应对好各类灾害风险挑战，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，以实际行动和实际效果做到“两个维护”。同时，把郑州“7·20”特大暴雨灾害作为案例纳入干部培训内容，开展实战化教学。对新调整上任的各级领导干部，要及时组织上岗前后专题培训，了解应对各类灾害的自身职责和要求，具备防灾减灾救灾和应急处置基本能力。
（二）建立健全党政同责的地方防汛工作责任制。落实地方党委政府防汛救灾主体责任，实行防汛救灾党政同责、一岗双责，细化各级党委政府主要负责人、分管负责人和其他班子成员的防汛救灾职责，压紧压实日常防范和事前、事中、事后全过程领导责任。完善防汛抗旱指挥部的响应预案和运行制度，关键时刻必须坚持指挥部的统一领导指挥，明确班子成员之间具体分工，特别是明确防汛关键时段的具体岗位和具体职责，一旦出现重大险情第一时间进入岗位、高效运转。地方党政主要负责人首先要在指挥部靠前指挥、坐镇指挥、掌控全局，注重发挥各职能部门的作用，充分听取专业团队的意见建议，防止经验主义；赴灾害现场时必须明确其他负责人坐镇指挥，并与指挥部保持信息畅通，始终了解全局、正确决策。推动把履行防汛救灾职责、处置突发事件情况纳入党委政治巡视和干部考核内容，注重实际效果考核。建立重大灾害调查评估制度，对造成重大人员伤亡的都要认真调查，及时总结经验教训、补齐短板，对表现突出的干部予以表彰，对存在失职渎职行为的严肃追责问责。
（三）深入开展应急管理体制改革及运行情况评估。各地应急管理体制改革进展还不平衡，既有地区之间的横向不平衡，也有省市县乡之间的纵向不平衡。建议各地全面组织评估，并把评估工作与深化改革统一起来，系统查找指挥机构设置、部门职责界定、专业人员和机构支撑、运行机制等方面与实现机构职能优化协同高效的差距，以坚持和加强党的全面领导为统领，建立健全统一权威高效的应急指挥机构，发挥好应急部门的综合优势和各相关部门的专业优势，建强指挥班子，完善制度机制，强化专业机构支撑，实现“化学反应”。
（四）全面开展应急预案评估修订工作，强化预警和响应一体化管理。预案评估修订要与健全制度相结合，实化细化指挥长和各有关部门及相关单位的具体责任、应答机制、行动措施，强化演练磨合和日常检查，发布预警信息后依据预案和制度启动响应、落实措施，并及时向指挥部反馈行动进展情况，确保关键时刻管用顶用。建立健全极端天气和重大风险研判机制，量化预警和应急响应启动标准，规范预报预警信息发布，建立健全预警与应急响应联动机制，按规定及时采取“三停”（停止集会、停课、停业）强制措施。加强预案内容审核和预案衔接把关，增强预案体系整体性、协调性、实效性。加快自然灾害防治相关法律法规制修订。
（五）整体提升城市防灾减灾水平。把极端天气应对、自然灾害防治融入城市发展有关重大规划、重大工程、重大战略，完善防洪排涝标准和医院、地铁等公共服务设施的抗灾设防标准，实现城市防灾减灾能力同经济社会发展相适应。各城市特别是超大城市、特大城市要深入开展自然灾害综合风险普查，将重大风险隐患整治列入“十四五”规划，舍得花钱，舍得下功夫，下决心补齐城市特别是北方城市防洪排涝设施欠账，强化重大生命线工程安全保障，对位于地下空间的备用供电、排水泵站、高价值设备等关键设施实施分类改造，并修订相关标准，强化封闭、抗淹、迁移等安全保护措施，确保运行安全。严格管控违法侵占河道行为，提升城市气象和水文监测预报能力，实行洪涝“联排联调”，防范系统性风险。普遍建立城市安全综合风险监测预警中心和基层应急管理站所，建强基层消防站。加强国家综合性消防救援队伍和各专业抢险工程力量建设，优化抗洪抢险、排水排涝、水域搜救等装备配备，特别是在重点区域、重点部位配备海事卫星电话、长航时通信无人机、应急发电车等特殊装备，提高断路、断电、断网等极端情况下的应急保障能力。
（六）广泛增强全社会风险意识和自救互救能力。在全社会广泛开展防灾减灾救灾宣传教育，宣传教育等部门要充分发挥各类媒介作用，深入浅出解读典型案例和血的教训，切实增强群众防范风险的警觉性。借鉴日本、德国等国经验，把防灾和安全教育从基础教育抓起，在国民教育体系中突出相关内容，推动防灾减灾救灾知识进教材、进校园、进社区、进职业培训。拓展形式丰富的实践演练活动，建设各级防灾减灾救灾教育培训基地、科普体验场馆，激发公众兴趣，增强培训效果。
来源：河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告（全文）
